冠心病的诊疗

冠心病的诊疗人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供给该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大根底与临床课题。

----冯书文2021/1/122内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治途径病例讨论2021/1/123吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者

〔卫生部、科技部、国家统计局〕中国居民安康现状2021/1/124冠心病的流行趋势及危害我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与2002年相比年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的程度。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，年则为240.93万自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%,年急性心肌梗死平均住院需花费12566元。

中国心血管病报告2021/1/125冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛

不稳定斑块的进展过程

稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄2021/1/126芬兰－曾经全球冠心病〔CHD〕死亡率最高

的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)2021/1/127芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764–7732021/1/128冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率中国/AHA/ACCF/2007ESC心血管病预防指南2021/1/129小结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍2021/1/1210内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治途径病例讨论2021/1/1211基层冠心病分级管理策略

—胸痛发作怎么处理？2021/1/1212病例一应X，男，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？2021/1/1213入院临床评估病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随病症非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能2021/1/1214临床冠心病分类与处理稳定性冠心病〔慢性稳定性心绞痛〕急性冠脉综合征〔ACS〕不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识2021/1/1215心绞痛：病症疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪冲动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解病症慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1216心绞痛：辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：假如有ST-T改变符合心肌缺血时〔ST段压低≥0.1mV〕，则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影〔特异性诊断〕*红色字体为社区医院内可施行的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1217冠心病的诊断心电图运动心电图心脏彩超冠脉64排CT冠脉造影2021/1/1218临床诊断和鉴别诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1219临床诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合症〔ACS〕：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进展鉴别非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1220抗凝治疗直接PCI稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接PCIQ波心肌梗塞数分钟-

数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型2021/1/1221心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解病症，没有硝酸脂类副作用慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1222小结细心理解病情，牢记诊断流程2021/1/1223内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治途径病例讨论2021/1/1224AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构基层冠心病的优化治疗方案与诊治途径

斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA2021/1/1225慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛〔<10分钟〕，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物〔心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB〕不升高。4.临床病症稳定在1个月以上。2021/1/122627慢性稳定型心绞痛的防治原则治疗的两大目的预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻病症和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想程度二级预防2021/1/1227慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食〔低胆固醇饮食〕控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％)冠心病患者LDL-C的目的值应<2.6mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目的为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1228慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林β受体阻滞剂他汀类ACEI通心络减轻病症、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂通心络慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/12291、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2、听到杂音，可疑主动脉狭窄3、需要做心肌负荷检查4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5、治疗效果欠佳或依从性差；6、患者或家属要求7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊2021/1/1230不稳定心绞痛的诊断1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未到达心肌梗死诊断程度。2021/1/1231初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低〔即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少到达III级〕。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。不稳定心绞痛的临床类型2021/1/1232冠心病的优化治疗：进步生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE方案教育和运动ACEI饮食和糖尿病钙通道阻滞剂Β受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低2021/1/1233二级预防方案〔ABCDE〕A=阿司匹林〔Aspirin〕、ACEI／ARB和抗心绞痛〔Anti-angina〕B=受体阻滞剂〔Beta-blocker〕和控制血压〔Bloodpressure〕C=降低胆固醇〔Cholesterol〕和戒烟〔Cigarettequitting〕D=合理膳食〔Diet〕和控制糖尿病〔Diabetes〕E=患者安康教育〔Education〕和指导适当的运动〔Exercise〕2021/1/1234GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率严密相关多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇程度减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇程度升高1%

冠心病危险性增加2%2021/1/1235炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白〔LDL-C〕在动脉粥样硬化

启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全2021/1/1236交感神经过度激活对各系统的影响↑心输出量和心率↑心脏作功左室肥厚心律失常的发生↑胰岛素抵抗血脂异常↑血小板活化↑红细胞压积血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活2021/1/1237冠心病抗血小板治疗的现状稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征,冠脉介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)2021/1/1238改善预后—阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最正确剂量范围为75-150mg/d其主要不良反响为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1239改善预后—氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg后2小时即能到达有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1240治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级中华心血管病杂志2007,5CHD血脂控制目的值“缺血性心血管病〞，包括冠心病和缺血性脑卒中2021/1/1241 1、开场药物治疗时 血脂、平安性检查(肌酶、肝酶、CK等)达标、平安未达标6-12月复查调整剂量———达标平安2、4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的平安性监测2021/1/1242KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神经过度激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过度激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子2021/1/1243当脂质软斑块，外表纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素程度增高、交感神经过度激活等因素都增加斑块破裂交感神经过度激活加速粥样斑块破裂陈在嘉..中华医学信息导报,1999；11：11-13.2021/1/1244交感神经过度激活1.血小板数量增加 2.激活凝血系统血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓形成内科学.人民卫生出版社.2006：283交感神经过度激活促进血栓形成2021/1/1245高血压：交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤交感神经过度激活导致心肌重构JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.2021/1/1246通心络保护心肌，抑制心律失常的发生通心络抑制心肌神经重构，进步室颤阈值通心络增加迷走神经活性，缩短QT离散度魏盟,等.上海交通大学学报.,28(8):1003-1005寇建会,等.河北医学,,9(9):1055-1057有效预防冠心病、心梗患者恶性心律失常的发生改善患者预后，降低死亡率2021/1/1247改善病症的药物β阻滞剂硝酸酯CCB中药通心络2021/1/1248β阻滞剂在冠心病的应用机制β阻滞剂有益于各种类型的冠心病1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，进步生活质量；3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长期应用可改善患者的远期预后，进步生存率，即有益于冠心病的二级预防。β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2021/1/1249阻滞剂在CAD应用的要点所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开场，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。

β阻滞剂抗心绞痛的目的剂量为：美托洛尔平片25～75

mg每日2次，或缓释片50～150

mg每日1次；比索洛尔5～10

mg每日1次；阿替洛尔12.5～50

mg每日2次ST段抬高的MI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。ST段抬高的MI急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多项选择择美托洛尔，首剂2.5

mg缓慢静注〔5～10

min〕，必要时30

min后可重复1次。非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。

所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。本卷须知：应用β阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。2021/1/1250改善预后—ACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1251改善缺血—硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常结合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1252改善缺血—钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂结合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2021/1/1253冠心病的治疗目的缓解病症改善预后2021/1/1254冠心病综合管理应符合“5+1〞原则指南提示5=关注“ABCDE〞五个方面的治疗1=关注患平安性2021/1/1255冠心病的处理和二级预防A.Aspirin抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals抗心绞痛(硝酸脂类)B.Bloodpressurecontrol控制血压Beta-blockers减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C.Cholesterollowering降胆固醇治疗

2021/1/1256C.Cigarettecessation戒烟D.Dietary饮食Diabetescontrol控制血糖E.Exercise锻炼Education安康教育Emotion情绪

冠心病的处理和二级预防2021/1/1257

冠心病治疗方法的选择治疗方法药物治疗介入治疗手术治疗PTCAStentCABGonpumpCABGoffpump2021/1/1258

冠心病治疗方法的选择治疗方法药物治疗为病人选择治疗方式效果佳创伤小省钱2021/1/1259

冠心病治疗方法的选择70-80年代药物和外科治疗的比较80-90年代介入和外科治疗的比较90年代药物的开展介入治疗技术、支架的开展外科心肌保护、微创技术的开展2021/1/1260首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通〞组方创始心脑血管病防治新途径“中药通心络治疗冠心病的研究〞获国家科技进步二等奖急性心梗无复流、再灌注微血管损伤络气虚滞疏畅络气人参、降香剔除络瘀水蛭、土鳖虫搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕通心络

神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化〔久病久痛〕脉络瘀阻脉络绌急〔卒然而痛〕脉络瘀塞冠状动脉、微血管痉挛2021/1/1261血液血管重要参与因素血管病变环节通心络改善内皮功能障碍稳定粥样斑块解除血管痉挛保护微血管的完整性促进治疗性血管新生降脂、抗凝增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成改善血液流变学活血化瘀心脑缺血组织抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络：活血化瘀＋血管保护＋缺血组织保护2021/1/1262通心络缓解病症，改善预后，服用平安中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489中国中西医结合杂志,2006,26(1):49-53中华心血管杂志,2006,34(5):149AmJPhysiol,,12JournalCardiovascularPharmacolog,,8中国动脉粥样硬化杂志,2004,12(2):177-182中山大学学报.2007:28(5):573-577缓解症状作用扩张冠脉，抑制血管痉挛减少心绞痛的发作频次缩短心绞痛持续时间荟萃分析：确切临床疗效和心电图疗效改善预后作用抑制动脉粥样硬化稳定易损斑块抑制心室重构抑制心肌神经重构服用安全通心络2021/1/1263通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病根底用药用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生冠心病：心绞痛、急性心梗PCI术后无再流、心梗后心肌恢复期、心梗择期介入脑血管病：颈动脉斑块、慢性脑供血缺乏、小卒中〔TIA〕、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆2021/1/1264通心络、阿司