妊娠高血压综合征

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压，子痫前期，子痫是妊娠期特有疾病。为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。现在是1页\一共有99页\编辑于星期三流行病学资料

发病率6%-9%子痫前期-子痫70%慢性高血压30%子痫0.5%-1%，国内1%。

每年造成60000孕产妇死亡，是第

二位的死亡病因，占20%。造成早产的病因，占10%。现在是2页\一共有99页\编辑于星期三高危因素75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况现在是3页\一共有99页\编辑于星期三病因

胎盘形成不良免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗现在是4页\一共有99页\编辑于星期三胎盘的形成

胎盘早期发育主要包括两个阶段：（1）低氧期：孕6－9周，部分滋养细胞分化成具有类似肿瘤细胞浸润能力的合体滋养细胞，沿血管逆行迁移进入并阻塞蜕膜螺旋动脉，造成局部的低氧状态；合体滋养细胞在低氧下以增生为主，高氧下以分化为主，并且浸润能力增强。

现在是5页\一共有99页\编辑于星期三现在是6页\一共有99页\编辑于星期三胎盘形成不良（2）血管重铸期，孕9－12周，上述阻塞螺旋动脉发生再通，部分合体滋养细胞取代子宫螺旋动脉血管内皮细胞，并伴随中层平滑肌的丧失而发生血管重铸。

现在是7页\一共有99页\编辑于星期三Rogersetal:ObstGynecolSurvey54:189,1999胎盘早期发育现在是8页\一共有99页\编辑于星期三胎盘早期发育Rogersetal:ObstGynecolSurvey54:189,1999现在是9页\一共有99页\编辑于星期三异常滋养层细胞侵入子宫肌层胎盘有不完整的滋养细胞侵入子宫动脉→子宫螺旋动脉广泛改变→血管内皮损伤、组成血管壁的原生质不足、肌内膜细胞增殖、脂类积聚→动脉粥样硬化→管腔狭窄、闭锁→胎盘血流量灌注减少现在是10页\一共有99页\编辑于星期三1、异常滋养细胞侵入子宫肌层现在是11页\一共有99页\编辑于星期三管腔变窄先兆子痫/子痫发病机制及病生理：1、胎盘着床障碍：滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层现在是12页\一共有99页\编辑于星期三形成栓子纤维坏死肌细胞坏死，泡漠细胞粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。现在是13页\一共有99页\编辑于星期三异常滋养层细胞侵入子宫肌层现在是14页\一共有99页\编辑于星期三现在是15页\一共有99页\编辑于星期三先兆子痫/子痫的发病机制：

2、妊娠高血压疾病生理变化：→全身血管内皮损伤→胎盘床螺旋小动脉内皮损伤↓循环TxA2/PGI2失调血小板聚集、破坏↓早期↓PGI2、EDRF（NO）↑ 血小板减少↓晚期微循环血管收缩性肽内皮素释放PIHFGRPTD胎儿窘迫现在是16页\一共有99页\编辑于星期三

血管内皮细胞受损来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调，使血压升高。现在是17页\一共有99页\编辑于星期三Figure5.NormalphysiologicinteractionbetweenPGI2andTXA2

inplateletandendothelialcellbiologyBloodVesselWallEndothelialCellCa2+/vesselsmoothmuscleconstrictsArachidonicacidPGH2Prostacyclin(PGI2)cAMP/vesselsmoothmusclerelaxesArachidonicacidPGH2Thromboxane(TXA2)cAMP

aggregationCa2+

aggregationPlatelet现在是18页\一共有99页\编辑于星期三PlateletSmooth

MuscleCellEndothelialCellBloodVesselWallNormalPhysiologyHEALTHYInjuryPGI2TXA2Figure6.ReendothelializationofthearterywallfollowinginjuryandthekeyroleofplateletaggregationstimulatedbyTXA2inresponsetoinjury.TXA2PGI2PGI2TXA2InjuryPGI2TXA2现在是19页\一共有99页\编辑于星期三DAMAGEDInjury:catheter,turbulence,etc.AggregatedPlateletsFigure6.ReendothelializationofthearterywallfollowinginjuryandthekeyroleofplateletaggregationstimulatedbyTXA2inresponsetoinjury.EndothelialCellBloodVesselWallSmooth

MuscleCellSmooth

MuscleCellEndothelialCellBloodVesselWallInjuryPGI2TXA2现在是20页\一共有99页\编辑于星期三ReendothelializationFigure6.ReendothelializationofthearterywallfollowinginjuryandthekeyroleofplateletaggregationstimulatedbyTXA2inresponsetoinjury.DAMAGEDInjury:catheter,turbulence,etc.AggregatedPlateletsEndothelialCellBloodVesselWallSmooth

MuscleCellInjuryPGI2TXA2PlateletSmooth

MuscleCellEndothelialCellBloodVesselWallNormalPhysiologyHEALTHYPGI2TXA2PGI2TXA2现在是21页\一共有99页\编辑于星期三Figure

7.Controlofplateletaggregation.SuppressionofplateletaggregationbydrugordietaryinterventionPlateletSmooth

MuscleCellEndothelialCellBloodVesselWallTXA2PGI2PGI2TXA2NormalPhysiologyTXA2LowdoseaspirininterventionKnocksdownplateletTXA2PGI2TXA2favorsplateletdisaggregationPGI3TXA3Dietary3fattyacidinter-vention(coldwaterfish)PGI3activity>>TXA3PGI3TXA3favorsplateletdisaggregationPlateletslacknucleic;cannotreplaceCOX–TXApreferentially现在是22页\一共有99页\编辑于星期三

正常妊娠

PGI2TXA2

PGI2TXA2血管收缩PC聚集增子宫活性减子宫胎盘血液血管舒张抑PC聚集抑子宫活性增子宫胎盘血流血管舒张抑PC聚集抑子宫活性增子宫胎盘血流血管收缩PC聚集增子宫活性减子宫胎盘血液妊娠高血压现在是23页\一共有99页\编辑于星期三二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发现在是24页\一共有99页\编辑于星期三

现代免疫学认为，在器官移植中，供、受双方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎界面上，母胎HLA相容性越大，那么母体就越不能识别胚胎抗原，就不能产生封闭抗体，胚胎得不到封闭抗体的保护而遭排斥，即产生病理性妊娠现在是25页\一共有99页\编辑于星期三三、遗传易感母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变现在是26页\一共有99页\编辑于星期三

GeneticsusceptibilityImmunemaladaptationPlacentalischemiaOxidativestressAbnormalplacentalThechangeofcytokinePEdevelopmentEndotheliuminjuredDICComplications现在是27页\一共有99页\编辑于星期三营养缺乏低白蛋白血症、钙、硒等缺乏细胞内钙离子升高，血清钙下降，血管平滑肌细胞收缩，血压上升，血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A2增加，血压升高。

现在是28页\一共有99页\编辑于星期三胰岛素抵抗高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱→影响前列腺素E2合成→增加外周血管阻力→血压升高现在是29页\一共有99页\编辑于星期三病理生理变化

全身小血管痉挛是妊娠期高血压的基本病变，特别是直径200μm以下的小动脉尤易发生痉挛性收缩引起血管内皮缺血缺氧，内皮细胞受损致花生四烯酸转变为血栓素（TXA2),TXA2有强烈缩血管作用，因而使血管强烈收缩。现在是30页\一共有99页\编辑于星期三病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。其特点为收缩的一段小动脉与舒张的另一段小动脉相交替，使血管呈梭形分段。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。现在是31页\一共有99页\编辑于星期三现在是32页\一共有99页\编辑于星期三脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加现在是33页\一共有99页\编辑于星期三肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭现在是34页\一共有99页\编辑于星期三肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低现在是35页\一共有99页\编辑于星期三血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多现在是36页\一共有99页\编辑于星期三血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗现在是37页\一共有99页\编辑于星期三胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎现在是38页\一共有99页\编辑于星期三4、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒现在是39页\一共有99页\编辑于星期三分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫现在是40页\一共有99页\编辑于星期三美国国家高血压教育大纲（NHBPEP）根据循证医学与专家一致意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案,2002年美国妇产科医师协会(ACOG)接受该方案，并在全美推广。现在是41页\一共有99页\编辑于星期三妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）现在是42页\一共有99页\编辑于星期三子痫前期发生在20W后血压升高BP>=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（++）24h尿蛋白定量>300mg清洁中段尿现在是43页\一共有99页\编辑于星期三重度子痫前期(ACOG)下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：24小时尿量<500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少

现在是44页\一共有99页\编辑于星期三重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期现在是45页\一共有99页\编辑于星期三妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重现在是46页\一共有99页\编辑于星期三慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W突然出现蛋白尿>20W出现蛋白尿血压进一步升高血小板减少现在是47页\一共有99页\编辑于星期三子痫

（eclampsia）

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

现在是48页\一共有99页\编辑于星期三现在是49页\一共有99页\编辑于星期三子痫产前子痫产后子痫产时子痫2.2、子痫的临床表现现在是50页\一共有99页\编辑于星期三前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身2.2、子痫的临床表现瞳孔散大呼吸暂停现在是51页\一共有99页\编辑于星期三

子痫发作表现：表现：面部扭曲且眼球突出，嘴充满泡沫，咬舌头，抽搐过程无呼吸。典型：分二个阶段，共60-75秒第一阶段：15-20秒开始面颤搐，全身肌肉收缩致身体僵硬。

现在是52页\一共有99页\编辑于星期三第二阶段：约60秒，身体肌肉快速收缩与松弛交替，开始在颌部，快速至眼肌，面部肌肉，全身（常呈搏斗状态，难控制），昏迷（清醒后不记，若多次抽搐，每次抽后清醒），常出现快深呼吸（吸入机会较低）现在是53页\一共有99页\编辑于星期三妊娠期高血压的诊断：1.病史有无高危因素，有无头痛、视力改变、上腹不适等。2.体征：1）高血压：持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。现在是54页\一共有99页\编辑于星期三2）尿蛋白：是指在24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或在相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L(定性+)。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。现在是55页\一共有99页\编辑于星期三

有关尿蛋白的标准≥300mg/24h或+1比重＜1.010假（-）↑≥1.03（+）↑PH＞8假（+）↑尿蛋白300mg+BP<140/90预后无改变尿蛋白300mg+BP≥140/90预后不良现在是56页\一共有99页\编辑于星期三3）水肿：体重异常增加是首发症状，子痫前期的信号：孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。现在是57页\一共有99页\编辑于星期三必要的辅助检查血液检查全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能肝功能测定

ALT、AST；血浆蛋白（白/球蛋白）比值肾功能测定血清肌酐、尿素氮、尿酸二氧化碳结合力、电解质测定现在是58页\一共有99页\编辑于星期三尿液检查：根据尿蛋白异常程度来确定病情严重程度。尿比重>1.020提示有血液浓缩，若固定于1.010左右，表明有肾功能不全。尿镜检多为正常；若有多数红细胞和管型，应考虑为急性肾衰或肾脏本身有严重疾患。必要的辅助检查现在是59页\一共有99页\编辑于星期三眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血、视网膜剥离胎儿的监护：孕32周后应行胎心监护。胎肺成熟度检查：妊高征孕妇胎儿肺可较正常者提前成熟1-2周。必要的辅助检查现在是60页\一共有99页\编辑于星期三实验室诊断2血管痉挛

眼底A/V比值

2：31：4

水肿渗出出血

甲床镜末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型血流呈断线形红细胞积聚

必要的辅助检查现在是61页\一共有99页\编辑于星期三SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS现在是62页\一共有99页\编辑于星期三子痫前期的诊断血压升高蛋白尿水肿现在是63页\一共有99页\编辑于星期三现在是64页\一共有99页\编辑于星期三典型的妊娠期高血压诊断不难临床上易忽视非典型的妊娠期高血压例如：血压不高，而水肿、蛋白尿（毛细血管漏）多器官功能损害（出血等）强调：高危筛选、重点监测、早期诊断、及时治疗现在是65页\一共有99页\编辑于星期三鉴别诊断子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷现在是66页\一共有99页\编辑于星期三预测方法（应在妊娠中期进行）√平均动脉压（MAP）测定

MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3≥85mmHg，有发生子痫前期的可能≥140mmHg时，有发生脑血管意外的可能√翻身试验（ROT）

先左侧卧位测血压，改仰卧5分钟再测血压，舒张压相差≥20mmHg，有发生子痫前期的倾向现在是67页\一共有99页\编辑于星期三预防建立健全三级妇幼保健网加强健康教育，自觉定期进行产前检查指导孕妇合理饮食与休息每日补钙1～2g预防妊娠期高血压疾病的发生现在是68页\一共有99页\编辑于星期三妊娠期高血压的临床处理：目的和原则：

争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。现在是69页\一共有99页\编辑于星期三住院或在家治疗保证足够睡眠，不少于10小时左侧卧位，改善子宫胎盘血供间断吸氧，增加血氧含量密切监护母儿状态，询问有无头痛、视力改变、右上腹部不适等症状及胎儿发育判断每日测血压，每2日复查尿蛋白含量必要时镇静，地西泮口服妊娠期高血压的治疗现在是70页\一共有99页\编辑于星期三子痫前期的处理需住院治疗，以防子痫及各种并发症的发生。原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。现在是71页\一共有99页\编辑于星期三镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法(1)+5%GS500mLivgtt用法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制鉴别脑病现在是72页\一共有99页\编辑于星期三.

解痉止抽药物以硫酸镁为首选的解痉药,市场出售的输注用硫酸镁的分子式是MgSO4-7H2O，硫酸镁的分子量是246，原子量是24，每1g硫酸镁中含镁元素98mg。现在是73页\一共有99页\编辑于星期三硫酸镁作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流

预防和控制子痫发作,主要止抽搐，而不降压！

提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力现在是74页\一共有99页\编辑于星期三用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐

现在是75页\一共有99页\编辑于星期三

硫酸镁的剂量与给药途径：首次剂量为25％硫酸镁20ml加25％葡萄糖液20ml静脉缓注，或用25％硫酸镁20ml加5％葡萄糖100ml于半小时内静脉滴入。

现在是76页\一共有99页\编辑于星期三继以25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖液1000ml，以每小时1.5～2g的速度静脉滴注，此外采用25%硫酸镁20ml于晚间臀部深肌注。每天总量为25g,不超过30g。现在是77页\一共有99页\编辑于星期三静脉注射硫酸镁5g后，血镁浓度在15分钟内可达2mmol/L，但很快下降，1小时内下降至1.2～1.6mmol/L，1.5小时内，50%的硫酸镁转运至骨和其他细胞内，约4个小时，50%输注的硫酸镁由肾脏排出。所以血镁浓度，与每小时输注的药量，输注速度和孕妇体重及肾功能密切相关。现在是78页\一共有99页\编辑于星期三血清镁离子浓度正常孕妇0.75～1mmol/L治疗有效1.7～3mmol//L中毒浓度>3mmol/L硫酸镁毒性反应表现为：膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→呼吸困难→呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止现在是79页\一共有99页\编辑于星期三硫酸镁注意事项

膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。尿量≥25ml/h、≥600ml/24h。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。现在是80页\一共有99页\编辑于星期三降压治疗：

原则:以不影响心排出量，肾血流量及胎盘灌注量为原则。收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg或对硫酸镁治疗反应不佳者。如血压未达一定高度用降压药亦无作用。降压药物不能止抽。现在是81页\一共有99页\编辑于星期三推荐药物甲基多巴（B）：NHBEP推荐，已证实对怀孕3个月后的孕妇是安全的（包括对婴儿7个月的随访）。二线药物：拉贝洛尔（C):可能导致胎儿宫内生长受限。硝苯地平（C):可能导致难产，在降压过程中与硫酸镁有协调作用。肼屈嗪（C):可能导致新生儿血小板减少。β受体阻滞剂（C):可能导致子宫胎盘供血减少，可能损害胎儿对低氧的反应。禁忌用药：肾素血管紧张素类药物现在是82页\一共有99页\编辑于星期三

重度子痫前期的急救降压药：重度子痫前期导致终末器官损伤时,常并发心、脑、肺、肾损害,此时应选用起效快,作用强的血管扩张药。现在是83页\一共有99页\编辑于星期三中国高血压防治指南(2005):治疗三项原则：镇静防抽搐，积极降压，终止妊娠。当血压升高>170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫。紧急降压药：硝苯地平（口服)10-30mg，或拉贝洛尔25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml静脉推注，可重复给药。舒张压达90mmHg或以下停药。现在是84页\一共有99页\编辑于星期三硝普钠:为强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管。用药后5分钟见效,50ｍｇ硝普钠加5%葡萄糖500ｍｌ