心肌梗塞的资料

心肌梗塞的资料第1页/共48页以往：——长期以来1.临床症状；2.心电图改变；3.心肌酶学（CK，CK-MB）诊断急性心肌梗塞第2页/共48页现在——以心肌坏死标志物为基础心肌坏死标志物增高临床症状影像学证据心电图变化任何一项第3页/共48页第4页/共48页第5页/共48页心脏血供第6页/共48页1.左冠状动脉前降支——左室前壁、下侧壁、室间隔前2/32.左冠状动脉回旋支——

左心室侧壁、膈面3.右冠状动脉——右心室、下壁、室间隔后1/3第7页/共48页定性：病理性Q：时限大于0.04sec,振幅≥后继R1/4;

＞四导联，属大面积心梗。特殊病例Q波：

萌芽r:r≤0.01mV,直上，直下（初可看作QS)

胎生r:QrS,q病理性Q波，局灶性心梗常见，右心室肥厚也可出现

。

右胸导联出现q波，无论q多小，都具有病理意义。

第8页/共48页非q性心梗比q性心梗还有意义非穿壁性心梗比穿壁性心梗预后差第9页/共48页巨T倒置：第10页/共48页巨T倒置：属于非穿壁，ST显著压低，巨T倒置第11页/共48页

定位：第12页/共48页第13页/共48页第14页/共48页第15页/共48页第16页/共48页指示性改变与对应性改变I、aVL、V3～V5—III、aVFII、III、aVF—I、aVL、V1～V3V1～V2—II、III、aVF、V5、V6V3～V5—？？？第17页/共48页定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第18页/共48页1.前间壁心梗：V1、V2第19页/共48页2.前壁心梗：V1、V2、V3、V4第20页/共48页3.前侧壁心梗：Ⅰ、aVL第21页/共48页4.下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、aVF第22页/共48页病理过程心肌梗死的基本心电图形第23页/共48页（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；第24页/共48页第25页/共48页

缺血型改变——T波的形态、振幅和方向心内膜下心肌缺血：

T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状；心外膜下心肌缺血：

T波由直立变为倒置。第26页/共48页（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。第27页/共48页2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。第28页/共48页第29页/共48页2.损伤型改变——ST段的偏移①超急期ST段抬高。②损伤期“单向曲线”。第30页/共48页（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。第31页/共48页第32页/共48页心肌梗死心电图的演变与分期第33页/共48页第34页/共48页第35页/共48页第36页/共48页第37页/共48页第38页/共48页心肌梗塞不同时期的演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，加深变浅，恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++第39页/共48页当前心肌梗塞的分型分5个类型，有时，有些患者可能同时或相继出现超过一种类型的心肌梗死，注意不包括由于冠脉旁路移植（搭桥）导致相关心肌的机械性损伤坏死……第40页/共48页当前心肌梗塞的分型……也不包括肾功能衰竭、心力衰竭、心脏电复律、脓毒血症、心肌炎，浸润性疾病等多种原因引起的心肌坏死。第41页/共48页当前心肌梗塞的分型Ⅰ型：自发性心肌梗死，与原发冠脉事件（

如斑块破裂）而引起的心肌缺血相关。Ⅱ型：心肌缺血继发于心肌氧供-氧需不平衡

所致的心肌缺血，如：冠状动脉痉挛

、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或

低血压。第42页/共48页Ⅲ型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现

的ST段抬高或新的左束支阻滞，但未及采

血样之前即死亡。Ⅳ型：因缺血性冠脉事件而进行的经皮冠状动脉

介入（PCI）相关的急性心肌梗死，其中PCI相关性心肌梗死为Ⅳa型，经脉造影

或尸检证实的支架内血栓形成为Ⅳb型。第43页/共48页Ⅴ型：因缺血性冠脉事件而进行的冠状动脉旁路

移植术（CABG)相关的心肌梗死。第44页/共48页急性ST段抬高型心肌梗死的心电图缺血分级STEMI最关键的心电图改变是ST段抬高，因为它关系到患者治疗决策的制定问题。在冠状动脉闭塞后心电图会出现一系列变化：Ⅰ级心肌缺血：T波对称高尖但无ST段改变；Ⅱ级心肌缺血：ST段抬高，且抬高程度≥0.1mV，QRS波终末部分无扭曲变形；第45页/