不安全事件调查技能

机务培训中心课件

不可作为维修依据课件名称课程分类课件编号规定课时考核不安全事件调查技能专业知识编写唐昊庆、费英杰KFX-E00254学时版本R1编写/修订日期

2015年9月28日不考试笔试

口试适用学员参考资料见培训提纲《民用航空安全信息管理规定》R1版

2014-3-42机务培训中心课件

不可作为维修依据课程目标通过本课程学习，使学员能够：掌握不安全事件调查方法和技巧。R1版

2014-3-43机务培训中心课件

不可作为维修依据培训提纲1

术语和定义2

不安全事件调查技巧R1版

2014-3-44机务培训中心课件

不可作为维修依据术语和定义1p

不安全事件：是指符合《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R2）所定义的民用航空安全信息上报标准的事件，包括民航局定义的民用航空器事故、民用航空器事故征候、民用航空其他不安全事件样例；中国东方航空股份有限公司定义的严重差错、重着陆事件、雷击事件，以及其他不安全事件。R1版

2014-3-45机务培训中心课件

不可作为维修依据术语和定义1p

严重差错：是指《中国东方航空股份有限公司航空安全严重差错标准》中的飞行严重差错、机务维修严重差错、客舱严重差错和航空地面严重差错。R1版

2014-3-46机务培训中心课件

不可作为维修依据术语和定义1p

重着陆：是指《中国东方航空股份有限公司重着陆事件安全技术管理办法》中的着陆载荷警戒事件、重着陆事件、严重重着陆事件。p

雷击：《中国东方航空股份有限公司雷击事件管理规定（暂行）》中的一般雷击事件和严重雷击事件。p

其他不安全事件：民用航空其他不安全事件样例中的事件，但不属于公司严重差错、重着陆和雷击事件。R1版

2014-3-47机务培训中心课件

不可作为维修依据培训提纲1

术语和定义2

不安全事件调查技巧R1版

2014-3-48机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2p

安全管理是一个系统工程，不安全事件调查是安全管理重要的组成部分，作为事后管理的典型方法，长期以来为保证安全运行发挥着巨大的作用。p

随着安全管理体系（SMS）不断向纵深推进，不安全事

件调查也被赋予了新的职能：从制定整改措施、“亡羊补

牢”式的事后管理逐步演变为不安全事件信息获取和分析，制定风险防范控制措施的事前管理。不安全事件调查将在安全管理过程中发挥更大的作用。R1版

2014-3-49机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2p

不安全事件调查是指：查明不安全事件发生的各种原因，并深入剖析产生这些原因的因素，挖掘各流程和要素之间的不匹配。p

不安全事件调查的目的是：查明原因，制订对策，消除隐患，防止同类事件的再次发生。R1版

2014-3-410机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查的原则独立原则：任何非事件调查单位、部门和个人不得干扰、阻碍正常的调查工作客观原则：调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性全面原则：事件调查不但应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应查明和研究与本次事件的发生无关、但在事件中暴露出来或者在调查中发现的、在其他情况下可能对航空器安全构成威胁的所有问题深入原则：调查应当查明不安全事件发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，挖掘各流程和要素之间的不匹配R1版

2014-3-411机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查员应具备的素质高尚的道德品质严谨的工作作风精湛的业务能力R1版

2014-3-412机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查流程收集来自局方和飞机、发动机制造/维修厂家的相关信息成立调查组，确定调查方法和预案调查取证运用三维还原、模拟验证等方法，对发生不安全事件的原因进行分析和研判了解责任单位运行组织管理情况提取并分析相关数据掌握责任人的运行资质、生理状况、工作经历等向相关责任单位/责任人了解事件的基本情况，完成调查笔录形成不安全事件调查报告R1版

2014-3-413机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查报告1、调查组负责人组织完成初步调查报告，由调查组织审议初步调查报告，决定是否进行补充调查或重新调查。2、调查组织单位需向公司安监部提交“不安全事件调查报告”，按需向局方提供文字版调查报告。其中调查报告包含的基本内容有：（一）调查中查明的事实；（二）原因分析及主要依据；（三）结论；（四）建议和要求；（五）必要的附件。R1版

2014-3-414机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查报告3、调查组织单位可以就初步调查报告向有关单位和个人征询意见，并将征询的意见反馈给调查组，由调查组负责人决定是否对初步调查报告进行修改。4、调查组织单位将审议后的调查报告报股份公司安监部审查，股份公司安监部可以要求调查组织单位进行补充调查，也可以由股份公司安监部重新组织调查。5、调查组织单位和股份公司安监部应当在调查结束后，对相关资料予以整理存档，便于查询，永久保存。R1版

2014-3-415机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2不安全事件调查报告的要素事实信息原因分析调查结论建议和要求•

安全建议是预防相同原因的事件或降低此类事件后果影响的行动。•

为确保能够采取适当的行动，每一项安全方面的建议应该明确具体的责任人或单位。必要的附件•

附件应根据需要•

维修记录信息•

仅针对第一部分•

根据调查情况确定导致事件发生的原因和性质。•

航空器损坏情况•

后续维修信息•

人员资质信息•

航空器适航信息•

其他相关的问题件、工具和设备信息（事实信息）中提供的以及与确定事故结论和原因有关的资料做出分析。

所列原因既包括直接原因，也包括深层次的体制上的原因。包括对理解报告所必要的全部相关资料，比如词汇表，佐证技术报告，事故现场图表，照片和飞行记录仪的数据。图形和图表应该以专业形式绘制，只限介绍对了解报告所需要的资料。•

如果没有充分的证据确定事故发生的原因，应该说明尚未查明原因。在很多情况下，应该阐述最有可能出现的构想，但是应该包括一个类似“可能”或者“或许”的限定词。•

安全建议应当有针对性，有可具体实施的可能性R1版

2014-3-416机务培训中心课件

不可作为维修依据不安全事件调查技巧2调查报告编写的注意事项应避免使用含有指责的文字和措辞，应该使用尊重和谨慎的措辞表述与事件相关的人员不被伤害报告是为了将报告中的

应该客观的反应事件的主题事实以简练、清楚、

事实情况，而不是哗众明确和结构得当的方式传达给读者取宠，尽量不使用或少使用形容词和副词如果与事件相关，应该明确的指出违反规章、程序具体内容和对安全的影响及分析产生危害的原因事实部分不要添加分析内容和个人观点不要在原因分析中增添新的事实原因分析和事故结论要相辅相成，不