透析低血压机制与应对

透析低血压的几个概念透析低血压的发生机制透析低血压的预防策略透析低血压的治疗策略

透析低血压的防治流程第一页，共41页。透析低血压(Intradialytichypotension，IDH)

是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为10％～30％。透析中低血压:是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。透析低血压的概念血液净化标准操作规程（2010版）：72第二页，共41页。透析低血压的症状轻度者：

无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。严重者：

呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。第三页，共41页。透析低血压(Intradialytichypotension，IDH)

是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为10％～30％。透析中低血压:是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。透析低血压的概念血液净化标准操作规程（2010版）：72第四页，共41页。透析低血压的概念临床上分为两类：发作性低血压：指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，收缩压＜90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。慢性持续性低血压：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。

第五页，共41页。透析患者血压与死亡率的U型曲线ZagerPG,etal.KidneyInt54:561–569,1998第六页，共41页。透析中血压对死亡率的影响透析中收缩压透析中舒张压死亡率死亡率ShojiT.ASN2005第七页，共41页。血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素透析低血压的发生机制第八页，共41页。透析低血压的发生机制血浆再充盈速率

超滤速率第九页，共41页。影响血浆再充盈速率的因素

容量负荷轻血浆渗透压低血浆胶体渗透压低大量腹水充血性心力衰竭当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢第十页，共41页。透析液钠浓度对血容量的影响可调钠透析不变钠透析L,coli,etal.IntJArtifOrgans.2003，26(8):715-722血容量下降％透析时间第十一页，共41页。血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素透析低血压的发生机制第十二页，共41页。透析液温度对透析血压影响透析液温度升高血液积聚在静脉血管床有效血容量↓静脉血管舒张动脉血管舒张外周阻力下降血压下降第十三页，共41页。组织缺血对低血压的放大作用低血压组织缺血腺苷释放去甲肾上腺素释放下降血管扩张外周阻力下降

第十四页，共41页。自主神经病变对透析血压的影响糖尿病老年淀粉样变自主神经病变心率代偿心肌收缩血管收缩压力反射对血容量不足反应能力下降透析超滤饮食效应体位改变血容量下降低血压C.Calvo,etal.ClinAutonRes(2002)12:84–87第十五页，共41页。透析患者血管活性物质表达变化心房利钠肽一氧化氮内皮素-1抑制儿茶酚胺、AngII释放舒张血管作用促进血管收缩肾上腺髓质素Ghrelin血管活性物质功能表达增加增加增加增加舒张血管作用舒张血管作用下降CasesA,etal.JNephrol.2002,15(4):331-335第十六页，共41页。血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素透析低血压的发生机制第十七页，共41页。心脏疾患与透析低血压左室舒张功能障碍和流出道梗阻左室心肌收缩功能障碍心率代偿功能失调心律失常心包积液第十八页，共41页。左室舒张功能障碍与透析低血压高血压、贫血尿毒症心肌病左室肥厚舒张功能障碍左室舒张末期压力↑左室舒张末期容积↓静脉回流受阻血浆再充盈速率下降心输出量降低心脏灌注减少透析低血压第十九页，共41页。血容量过度减少血管收缩能力障碍心脏因素其它因素透析低血压的发生机制第二十页，共41页。一些不常见的发生机制出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症第二十一页，共41页。老年糖尿病自主神经病变透析间期体重增加过多严重低蛋白血症心功能不全心律失常心包疾病易发生透析低血压的危险人群第二十二页，共41页。透析低血压的预防策略维持血容量稳定：提高心血管系统的反应性：寻找可逆的心脏因素：第二十三页，共41页。透析低血压的预防

－维持血容量稳定避免透析间期体重增加过快合理评估干体重，防止过量超滤使用血容量监测仪设定个性化的钠浓度设定合适的超滤模式选择合适的血液净化模式避免透析中进食纠正严重低蛋白血症、严重贫血第二十四页，共41页。LeypoldtJK.KidneyInt,2002Jan;61(1):266-75透析中体重下降越大，透析中SBP下降越多；P＝0.012透析中血浆容量下降越多，透析中SBP下降越多；P＝0.011透析超滤量与血压变化第二十五页，共41页。几种评估血容量方法比较方法优点缺点生化标志物如ANP、cGMP无创，方便数值变化大；与血容量关系不密切；很多医院无开展，不能评估合并CHF患者下腔静脉直径无创，与血容量关联密切难确定合适检查时间，费用贵，需要熟练操作技巧，可应用性差电阻抗检测ECFV和ICFV评估体内液体转移与超滤容积关联密切低估从躯体转移的液体量难确定合适检查时间、费用贵血容量监测方便，实时监测降低透中低血压发生率不标准，增加护士工作量只能评估PRR和超滤率，费用贵ShutaIshibeSeminarsinDialysis，2004，17(1):37-43第二十六页，共41页。设定个性化的钠浓度高钠透析液可以有效预防低血压的发生，但是高钠透析加重口渴感，引起透析间期体重增加过多，形成恶性循环。每个透析患者有各自的钠调定点，我们应针对不同的患者制订出个性化的钠浓度透析方案M.L.KEEN,etal.IntJArtifOrgans

2007,30(11):971-979第二十七页，共41页。透析液Na＋浓度与透析间期

体重增加的关系138mmol/L透析钠增加值FlavioMetal,KidneyInt200466:1232-1238第二十八页，共41页。调整透析模式增加透析液钠浓度高－低钠序惯模式容量超滤控制模式持续缓慢血液透析第二十九页，共41页。可调钠透析预防透析低血压可调钠透析不变钠透析平均血压下降％干预时间L,coli,etal.IntJArtifOrgans.2003，26(8):715-722

第三十页，共41页。容量超滤控制模式预防低血压DanilaGabrielli1,etal.JNEPHROL2009;22:232-240第三十一页，共41页。透析低血压的预防

－提高心血管系统的反应性降低透析液的温度充分透析减少体内舒血管物质合理使用升压药物合理应用降压药第三十二页，共41页。米多君、低温治疗透析低血压DinnaN,etal.AJKD,1999,33(5):920-926第三十三页，共41页。加压素治疗透析低血压IDH发生率（%）64%9%安慰剂组加压素组vanderZeeSetal.KidneyInt.200771(4):318-24.第三十四页，共41页。透析低血压的预防

－寻找可逆的心脏疾患对于反复发生低血压患者，应明确有无合并心包积液、心律失常等，纠正可逆因素，防治透析低血压。第三十五页，共41页。透析低血压的治疗策略一般治疗：

停止超滤，减慢血液流速;

采取头低脚高的体位，促使下肢血液回流;

预防呕吐后窒息。快速扩容：

不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。通常采用输注生理盐水，也可以使用其它替代溶液如

50%高张葡萄糖液、高渗盐水等。

第三十六页，共41页。

透析低血压的治疗NephrolDialTransplant(2003)18:1353–1360相对血容量％第三十七页，共41页。透析中低血压紧急处理采取头低位停止超滤明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等

预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH防治流程图补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转血液净化标准操作规程（2010版）：72第三十八页，共41页。预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5%重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠