吞咽障碍的评定和康复治疗

吞咽障碍的评定和康复治疗吞咽功能障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。2020/11/32尚无准确定义，应符合下列标准3.并发症：营养不良，吸入性肺炎

1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽2020/11/33结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌、鼻咽癌喉部及气管切开，化学物质灼伤、烧伤等

功能性(神经性)吞咽障碍#进食通道完整或基本完整，参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制#神经性疾病#肌肉、骨骼运动不协调#年老体弱、痴呆、重症肌无力#

食管蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性

分类2020/11/34

吞咽生理

吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程正常吞咽：协调、流畅2020/11/35吞咽生理吞咽食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块神经:5对颅神经、2对颈神经调控中枢:2个,位于脑干和大脑皮层2020/11/36吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咬肌上提下颌,咀嚼活动,咀嚼,搅拌,形成食团面神经味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌,口轮匝肌闭合口唇舌咽神经喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌内外肌和舌肌的运动副神经协助迷走神经的活动2020/11/37口腔前期1口腔准备期2口腔期3咽期4食管期5摄食-吞咽过程2020/11/38口腔前期（认知期）通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。2020/11/39口腔准备期患者要充分张口,接受食团并将其保持在口腔内,在口腔感知食物,品评食团的味道与质地食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备2020/11/310口腔期指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程咀嚼完成后唇及颊肌收缩向后传递食团,同时舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部(舌根部)舌肌运动障碍者2020/11/311咽部期食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）这一运动过程快速发生舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌(环咽肌)松弛，咽部收缩将食团送入食道假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留2020/11/312食管期通过环咽肌以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）各种原因导致的食管蠕动障碍(炎症、纤维化或增生使管腔变窄，食管肌炎，食管肿瘤）2020/11/313吞咽生理过程AB：口腔期，CD：咽部期，E：食管期2020/11/314吞咽功能评价2020/11/315基础疾病01全身状态02意识状态03高级脑功能04吞咽摄食前评估2020/11/316临床评估�吞咽障碍临床检查法

口腔功能评估�吞咽功能评估

反复唾液吞咽试验

饮水试验�摄食-吞咽过程的评估仪器检查�吞咽造影检查�吞咽电视内窥镜检查�测压检查�气钡双重食道造影检查�咽部荧光核素扫描检查�超声波检查�表面肌电图吞咽障碍的评估2020/11/317吞咽障碍的评估面唇下颌舌头软腭喉部2020/11/318面:表情肌和口轮匝肌步骤:(a)面部对称性和表情

(b)要求患者-示齿

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-吮唇

2020/11/319唇1)

唇的感觉

方法:闭上双眼

用棉签尖轻刷、压唇部

用锐物轻压唇部

2)

唇力量／口唇封闭

方法:嘱患者用力缩拢双唇

沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇

-确定上唇肌力

临床提示:口轮匝肌力

2020/11/3202020/11/321下颌方法:嘱患者尽力张口

注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离45-50mm)

肌力减退体征:难以将食物放入口中咀嚼固体食物困难，选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。2020/11/322舌运动

方法:(a)观察舌休息位时的情况

(b)前伸

舌尖触及上腭

左右运动用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈

(c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出2020/11/3231、舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动

2、将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量

舌与腭帆协调性舌力量2020/11/324

软腭抬高

方法:张口发/ɑ/音，观察软腭抬高,言语时是否有鼻腔漏气,刺激腭弓是否有呕吐反射出现

软腭2020/11/3252020/11/326喉的运动及功能

(a)观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时候上抬在运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，食指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（2CM)

2020/11/327反复唾液吞咽测试（PSST）被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。2020/11/328洼田饮水试验分级1级优能够顺利的1次咽下2级良分2次以上，能够不呛的咽下3级中能1次咽下，但有呛咳4级可分2次以上咽下，也有呛咳5级差全量咽下困难，频繁呛咳让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况评价：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3～5级是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确清楚，操作简单。局限性在于：该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。2020/11/329饮水测试定义：比较简单的一种试验，指患者在操作者的观察下或帮助下按照指导分次饮水30ml,其试验目的是评估患者的吞咽情况和有无误吸和呛咳。试验过程：用35ml注射器吸入30ml的水量，先注入患者口腔5ml的水量嘱患者吞咽，观察1分钟，若患者无出现呛咳、误吸、呼吸困难等症状，再注入10ml，观察无上述症状，再注入15ml，并记录测试结果。如果试验过程中出现清喉咙、咳嗽、声音浑浊、吞咽延迟等症状，需要暂停测试。排除标准1、意识不清、昏迷，不合作的病人2、留气管插管、气管切开的病人3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸困难的病人2020/11/330糊餐测试适用饮水测试5ml以上的病人年老体弱、进食差的病人拒绝插胃管的病人拔胃管前的试吃糊餐测试结果要记录，如果能进食糊餐或不能进食，应及时通知医生排除标准1、意识不清、昏迷，不合作的病人2、留气管插管、气管切开的病人3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸困难的病人2020/11/331喂食吞咽训练2020/11/332专业人员进行全面评估可经口进食不可经口进食同时采用康复方法每周再评估经皮内镜下胃造瘘术鼻饲饮食同时采用康复方法治疗计划仪器评估临床评估（床旁评估）脑卒中患者入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有普食康复治疗流程2020/11/3332020/11/334吞咽障碍康复训练2020/11/3351、吞咽反射促通技术刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。2、颈部放松及口周肌群训练2020/11/336电疗和针灸适应证：吞咽肌无力和吞咽反射减弱或消失的吞咽功能障碍。。禁忌证：：安装心脏起搏器，体内金属植入物；未控制的频繁发作的癫痫、恶性肿瘤；局部皮肤过敏、破损或感染；妊娠。方法：神经肌肉电刺激口腔期吞咽障碍：一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极置于偏瘫侧颊部。咽部期吞咽障碍:一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极沿正中线垂直贴于甲状软骨切迹。肌电生物反馈治疗舌骨与甲状软骨之间平行放置。2020/11/337电针灸2020/11/338摄食训练法目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段2020/11/339摄食训练技术食物形态摄食姿势30°或60°仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食餐具的选择一口量应从小量（1～5ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量定速控制在45分钟左右为宜咽部残留食物的去除技术2020/11/340饮食宣教吞咽障碍患者的膳食除了尽量按平衡膳食的种类及比例选择外，还必须考虑容易进食，而又不引起误吸等安全方面，因此，可作适当的加工，调制食物质地；临床实践中，应首选糊状食物，亦可根据吞咽器官障碍部位导致的吞咽障碍阶段，因地制宜选择适当的食物并进行合理配制，或使用食物加稠剂（凝固粉）。2020/11/341喂食吞咽训练搅拌机搅拌食物制作浓稠食物方法：把所需食物混合，用搅拌机搅碎，调制成各种粘稠度的流质食物。2020/11/342食物形态级别描述举例1稀薄液体茶、咖啡、橙汁2蜜汁样液体奶油汤、番茄汁。3蜂浆样液体蜂蜜原浆一样的稠厚液体4布丁样液体/胶状食物香蕉糊、米糊、果蔬泥。5不要反复咀嚼的软食肉糜和鸡蛋搅拌后蒸制成的肉糕。6要反复咀嚼的糯性整块糯米蒸糕、馄饨皮或饺子皮、乳酪7要反复咀嚼的松散块状食物米饭、松糕、馒头和面包8多种性质混合的食物普食2020/11/343易于吞咽理想食物柔软，密度及性状均一有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；不易在粘膜上粘附滞留。2020/11/344减少食物残留的代偿动作空吞咽：吞咽一口食物后，反复做几次空吞咽，使口内滞留食物全部咽下，然后再进食下一口。交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水1～2ml。点头样吞咽：颈部后仰使会厌谷变窄挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次。转头吞咽：单侧梨状隐窝内残留食物时，头部向受损侧转动并做点头样吞咽动作；两侧梨状隐窝内残留食物时，反复左右转动头部进行侧方吞咽。2020/