原发性肝癌治疗现状

原发性肝癌治疗现状概述影像医学在肝癌防治中的贡献；手术治疗仍是影响肝癌预后的最主要因素，是目前首选的治疗方法之一，但术后复发率仍很高；切除后复发（再发）、转移的研究已成为进一步提高生存率的关键；肝癌局部治疗有了很大发展；综合和序贯治疗是不能切除肝癌的重要治疗途径；术后给予肝动脉插管化疗（TACE）可提高手术切除疗效；适形放疗等在肝癌的治疗中将有重要意义。

肝癌的外科治疗现状肝癌手术治疗的一般情况近年，文献报道肝癌切除后总的5年生存率为38-47%不等。我院1960年-1996年共手术切除肝癌3932例，总5年生存率为36.1%，而1990年-1996年切除2830例，术后5年生存率上升到48.6%，手术死亡率为0.35%，表1。小肝癌切除、大肝癌切除、

大肝癌缩小后再切除不同时期原发性肝癌

手术死亡率和术后生存率时期总例数死亡例数病死率（%）术后生存率（术后1个月）1年3年5年小肝癌的切除肝癌≤2cm，单发，无血管侵犯，采用手术切除或TACE或经皮瘤内无水乙醇注射（PEI），

疗效均相仿；而≤5cm的小肝癌，施行手术切除后5年生存率约为50%左右。1998年，Takayama等报道分化好的含有“肝三管”（肝动脉、门静脉和胆管）的早期肝癌是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，5年生存率可达93%。周信达报道1000例小肝癌手术切除后5年、10年生存率分别为65.1%和46.6%。我院1960年-1996年709例小肝癌手术切除后5年生存率为79.8%，表2。不同时期小肝癌（≤5cm）

外科疗效时期总例数术后生存率1年3年5年肝脏特殊部位及巨大肝癌的切除Ⅷ段和肝尾叶肝癌在许多医院已能安全切除，在我院已成为常规手术。1998年，Takayama等曾报道30例尾叶肝癌切除5年生存率已达41%。杨甲梅报道，86例特大肝癌切除，cm，术后5年生存率达17.64%，其中最长生存者已达5年2个月。一期无法切除的大肝癌，经外科综合治疗瘤体缩小后二期切除；周信达报道99例与我院20年来73例，二期切除后5年生存率分别达63.5%和61.5%。肝癌切除术后复发的再切除我院1960年~1996年共施行126例，三次和四次切除术者分别为12例和3例；首次、二次和三次术后5年生存率分别为46.6%、19.6%和25%。二次切除术后最长生存者已达17年9个月。只要肝功能良好，技术条件具备，有手术切除可能的各类肝癌，均应争取先手术切除，术后再采用综合治疗措施。肝癌的肝移植术治疗肝癌仍是肝移植的适应症之一。病例选择适当，肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效；“意外癌”患者的肝移植后3年生存率可达70%，接近无癌的肝移植术患者；Mazzaferro等报道80例肝癌肝移植后5年无瘤生存率高达70%；不同肿瘤分期及不同病理学特征的肝癌，其术后3年无瘤生存率有明显区别，T1期（<2cm，单发癌灶）为100%，T4期（多发灶，有血管侵犯及/或淋巴转移）仅为40%；

Bismuth将条件相仿的肝癌患者分为移植和切除治疗两组，各60例，3年无复发者前组为46.0%，后组仅27.0%；合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征肝癌多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发；全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能；部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血；临床上死于肝衰者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。

肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌症肝癌切除术后复发问题的对策无论肝叶切除或是全肝切除肝移植，均存在肝癌复发问题而影响疗效；目前的共识：对可切除的肝癌，确诊后应及时行肝癌切除（肝叶或全肝切除肝移植），避免术前TACE；

肝癌切除后，多数（而不是全部）需行TACE或全身化疗，以延长复发时间，提高手术疗效。我院208例肝癌切除术后行预防性TACE随访结果发现：

术中发现有卫星癌结节灶、多中心肝癌、存在淋巴结转移、血管癌栓、边界不清，无明显假包膜，结节融合型肝癌，合并明显肝硬化者及镜检发现肝癌有血管侵犯者，术后进行预防性TACE是有益的，可明显延长肝癌复发时间；

根治性切除、肿瘤有假包膜、肝硬化不明显及无血管侵犯者是否行术后预防性TACE，其无瘤生存率无明显差别。图１.原发性肝癌

胸腹联合切口，

扩大右半肝＋胆肠肿瘤重达3kg图２.原发性肝癌