心包疾病幻灯

心包疾病幻灯第1页/共45页七、心包外层：纤维心包内层：浆膜心包脏层壁层心包腔（一）组成（二）心包窦横窦斜窦第2页/共45页第3页/共45页第4页/共45页概况按病因：

原发感染性心包炎症

非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等第5页/共45页第一节急性心包炎（Acutepericarditis)第6页/共45页病因causes急性非特异性感染：病毒、细菌、真菌等自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等第7页/共45页病理解剖炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性1、纤维蛋白性（干性），2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎，第8页/共45页病理生理：渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心室舒张期充盈↓→心搏量↓，代偿：VBP

↑、心肌收缩↑、HR↑、小A收缩等，失代偿：代偿衰竭→BP

↓、心排量↓↓循环衰竭休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏明显↓/消失—奇脉，机制：A、胸腔内负压肺血管容量明显↓→LV舒张期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，体积增大→VS向后移位→LV容积↓，C、膈下降牵扯紧张的心包→心包腔压力↑→LV充盈↓→心搏量↓。第9页/共45页本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。第10页/共45页这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。第11页/共45页显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。第12页/共45页临床表现—纤维蛋白性心包炎症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等体征：心包摩擦音为典型体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失第13页/共45页临床表现—渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿第14页/共45页临床表现—心脏填塞

cardiactamponade快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等第15页/共45页急性心包填塞正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于：①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（100～250ml）也可引起心包填塞②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于

1000ml可不发生心包填塞。第16页/共45页辅助检查examinations一、化验检查

取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查

渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象第17页/共45页影像学检查第18页/共45页examinations三、心电图ECG

：ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。

第19页/共45页发病第1天发病第3天第20页/共45页第18天第3个月第21页/共45页实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状第22页/共45页心脏填塞超声心动图改变心脏受压心脏塌陷征液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特异性87％。呼吸时相变化显著呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。房室瓣异常二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低低排状态左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没心脏摆动和荡动征下腔和肝静脉淤血扩张第23页/共45页心包积液分级微量心包积液仅房室购附近，量30－50ml，无回声区前后径2－3mm少量心包积液量50－200ml，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液200－500ml，右室前壁与胸壁间5－10mm，左室后壁与肺组织间10－20mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液500－1000ml心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。第24页/共45页液性暗区液性暗区及纤维条索第25页/共45页心包积液，心包脏层增厚第26页/共45页第27页/共45页常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病史上感史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热常无高热常无常有心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有胸痛常剧烈常无常有常无常有第28页/共45页常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养——+——心包积液量和超声改变较少，心脏正常常大量，液体内飘动光带，大量时才右室壁塌陷，心脏正常液体内见光点，光带，不易飘动，心包粗糙，中量积液易出现心室壁塌陷较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性第29页/共45页常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开原发病治疗心包穿刺糖皮质激素第30页/共45页

左胸积液冠状静脉窦扩张心外脂肪垫心包囊肿降主动脉心包积液前者左室后壁与降主动脉距离增大，后者不变，并保持贴近。前者心包脏壁层之间，后者房室交界部位后方的圆形暗区，位于降主动脉前方。

前者在左室后方见弧形及月牙形暗区，前者在肥胖者右室前壁无回声，改变体位无变化，加大增益见细小点状回声后者示心脏前面或外测心包局部外突，呈圆形或椭圆形，体位改变形态不变。左室长轴不易显示而心尖四腔易显示。后者转动探头降主动脉呈管状无回声暗区。彩色多普勒示有血流信号。第31页/共45页第二节缩窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)第32页/共45页此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成第33页/共45页MainPoints缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。病因：继发于急性心包炎，结核性最常见临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等

体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小第34页/共45页MainPoints实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张ECG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线治疗：及早心包切除第35页/共45页四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形第36页/共45页5.CT和MRI可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。第37页/共45页第38页/共45页项目缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和RD吸气颈V扩张心尖搏动奇脉MV/MV杂音舒张期心音X线心电图收缩时间间期测定逐渐发生，后期明显有常不明显常有无心包叩击音(S2后)心影增大，心包钙化低电压，T、P波改变正常一开始就明显无常扪及无常有病理性S3S4心影明显增大Q波，AVB/室内B异常第39页/共45页项目缩窄性心包炎限制性心肌病UCGA显著扩大舒张早期MV血流速度彼此相反的心室充盈血流动力学检查LV/RV舒张末压RV收缩压RV舒张末压CT心内膜心肌活检毛地黄治疗反应不常见随呼吸变化明显有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/3PRV压心包增厚正常静