心内科医生应掌握的糖尿病知识

心内科医生应掌握的糖尿病知识第1页/共100页

心内科医生应该了解的糖尿病知识第2页/共100页3020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间健康人胰岛素和血糖曲线第3页/共100页-细胞的胰岛素分泌调节TransportandphosphorylationGlucose-6-PGlucoseGlycolysisATP(ATP/ADP)Mitochondrial

metabolismGranuleformationandtraffickingDepolarizationCa2+InsulinKATP

channelGLUT2SulfonylureasSulfonylurea

receptorGene

transcription第4页/共100页

葡萄糖在体内的代谢第5页/共100页胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第6页/共100页2型糖尿病的自然病程－与血糖变化相关的其它异常糖尿病前期

糖尿病发生并发症出现

并发症发展

残废

死亡胰岛素抵抗失明肾衰心血管病截肢

正常血糖糖尿病病理基础：其它异常：血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症第7页/共100页血糖紊乱与心血管病变高血糖的分类高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第8页/共100页ReavenGMetal.Diabetologia.1977;13:201-206.P.9r不同糖耐量状态个体在OGTT试验中的血糖曲线IGT空腹血糖>150mg/dL正常上限空腹血糖110-150mg/dL正常Time(hr)血糖

(mg/dL)01/212340036032028024020016012080©1997PPS第9页/共100页血糖紊乱与心血管病变

高血糖的分类高血糖与心血管病变血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第10页/共100页7.06.17.811.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIGRDMNomenclatureanddescriptionterm

definedbyFPGand2hrPPG第11页/共100页Nomenclatureanddescriptionterm

definedbyFPGand2hrPPGIFGIFG+IGTIGTFPGmmol/l2hrPPGmmol/l7.06.17.811.1DM第12页/共100页Nomenclatureanddescriptionterm

definedbyFPGand2hrPPGIFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPGmmol/l2hrPPGmmol/l7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,19985.6第13页/共100页空腹和餐后血糖增高的临床表现IGR(impairedglucoseregulation)(impairedglucosehomeostasis)(pre-diabetes)DM(diabetesmellitus)↑IsolatedFPGIFG（少见）(impairedfastingglucose)

IFH（罕见）(isolatedfastinghyperglycemia)↑IsolatedPPGIGT(impairedglucosetolerance)IPH(isolatedpost-challengehyperglycemia)(diabeticOGTT)↑FPG&↑PPGIFG+IGT(combinedIGT)CH(combinedhyperglycemia)第14页/共100页血糖紊乱与心血管病变

高血糖的分类

高血糖与心血管病变

血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第15页/共100页Impairedglucosetoleranceisacardiovascularriskfactor(FunagataStudy)TominagaMetal.DiabetesCare1999Cumulativecardiovascularsurvival1.000.980.960.940.9201234567YearSurvivalrates–

cardiovasculardiseaseNormalIFG(FPG6.1–6.9mmo/L)Diabetes(FPG³7.0mmol/L)01.000.990.980.970.960.950.941234567YearSurvivalrates–

cardiovasculardiseaseNormalIGT(2hPG7.8–11.0mmol/L)Diabetes(2hPG³11.1mmol/L)第16页/共100页ParisProspectiveStudy10-yearfollow-upEschwegeEetal.HormMetabRes1985p<0.001Coronaryheart

diseasemortality

(incidencerate/1,000)Glucose

<7.8mmol/L543210IGTGlucose

11.1mmol/L(newlydiagnosed

diabetes)Knowndiabetes(n=6,055)(n=690)(n=158)(n=135)Impairedglucosetoleranceprogressivelyincreases

riskofcoronaryheartdiseasemortality第17页/共100页心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人数(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 162-hourplasmaglucose(mmol/L)相对危险第18页/共100页CumulativehazardcurvesforWHO2hglucosecriteriaadjustedbyage,sex,andstudycentreTheDECODEstudygroupTHELANCET•Vol354•August21,1999619IGTnormaldiabetes第19页/共100页研究设计安慰剂t.i.d.(n=715)阿卡波糖100mgt.i.d.(n=714)–1036612182430时间（月）1234567891011121314就医（次）安慰剂n=1,429Placebo60末次就医3个月安慰剂第20页/共100页首次心血管事件的发生危险下降

(%)p阿卡波糖(n=682)安慰剂(n=686)患者例数有利于阿卡波糖有利于安慰剂00.51.01.52.0冠心病心梗 1 12 91心绞痛 5 12 55血管重建 11 20 39心血管死亡 1 2 45充血性心衰脑血管意外/卒中 2 4 44外周血管病变 1 1 –任何预先指定的心血管事件 15 32 49

0.02260.13440.18060.6298

–0.50610.92550.0326心血管事件第21页/共100页ITT累计发生率(%)043215随机化后时间（年）阿卡波糖安慰剂543210心血管事件发生率(仅指首次事件)第22页/共100页血糖紊乱与心血管病变

高血糖的分类

高血糖与心血管病变

血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第23页/共100页

糖尿病对心血管死亡率的影响第24页/共100页美国第一次营养调查和二次营养调查冠心病死亡率的比较第25页/共100页糖尿病是冠心病的等位症012345678020406080100NodiabetesandnopreviousMI(n=1,304)

DiabetesandnopreviousMI(n=890)

NodiabetesandpreviousMI(n=69)

DiabetesandpreviousMI(n=169)Survival

(%)YearHaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229–234.MI:myocardialinfarctionErrorbarsindicate95%CI第26页/共100页

Allothercauses2型糖尿病的死因分析(VeronaDiabetesStudy;DeMarcoetal,DiabetesCare22:756,1999)

27.3Digestivediseases8.3Respiratorydiseases4.47.4Cardiovasculardiseases39.8MalignanciesDiabetes12.7N=7148,10-yrfollow-up(1986-1995)第27页/共100页NorhammarAetal.Lancet2002急性心肌梗塞患者的糖代谢状态因急性心肌梗塞而入住CCU的181例瑞典患者出院后3个月糖耐量减退和未被诊断糖尿病的比例保持不变35%

有糖耐量减退（IGT）31%

有未被诊断的糖尿病平均年龄63.5岁此前未诊断糖尿病血糖<11.1mmol/L第28页/共100页糖尿病是心血管疾病A.H.A.ScientificStatement(Circulation1999;100:1134-1146)第29页/共100页

大血管病变的独立危险因子（UKPDS)第30页/共100页UKPDS研究中心梗与不同治疗间的关系CvGvI

p=0.66第31页/共100页血糖紊乱与心血管病变

高血糖的分类

高血糖与心血管病变

血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变

应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第32页/共100页Survivalrateinwomenbyplasmaglucosequartiles1–2and3–4(P=0.03).5.4±0.57.5±1.5DiabetesCare24:1634-1639,2001

AdmissionPlasmaGlucoseisAnindependentriskfactorinnondiabeticwomenaftercoronaryarterybypassgrafting第33页/共100页DIGAMIStudy(DiabetesMellitus

InsulinGlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction)第34页/共100页Subject620patientswithdiabetesmellitusandacutemyocardial

infarction

Intensivetreatment:Standardtreatmentplusinsulin-glucoseinfusion

foratleast24hoursfollowedbymultidoseinsulintreatment

(306patients)

Control:Standardtreatment(314patients)StudyDesign第35页/共100页InsulinTreatmentInsulintreatment:IntensiveControlpAtdischarge266(87%)

135(43%)<0.00013month245(80%)141(45%)<0.0001Oneyear220(72%)141(49%)<0.0001

Othertreatment:nodifference第36页/共100页IntensiveControlPGlucoseat(mmol/l)Baseline15.7(4.2)15.4(4.1)0.424hafterrandomisation11.7(4.1)9.6(3.3)<0.0001Glucoseathospitaldischarge9.0(3.0)8.2(3.1)<0.01HaemoglobinA1c(%)Baseline8.0(2.0)8.2(1.9)0.23month1.1(1.6)0.4(1.5)<0.0001)12months0.9(1.9)0.4(1.8)<0.01Metaboliccontrol第37页/共100页ActuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupAbsolutereductioninriskwas11%;relativerisk0.72(0.55to0.92);P=0.011

第38页/共100页

KeymessagesDiabetesmellitusiscommonamongpatientswithacutemyocardialinfarctionDiabeticpatientswithmyocardialinfarctionhaveapoorshortandlongtermprognosisPoormetaboliccontroliscommonamongdiabeticpatientswithmyocardialinfarctionImprovedmetaboliccontrolbymeansofacuteinsulin-glucoseinfusionfollowedbylongtermintensiveinsulintreatmentimproveslongtermprognosisamongthesepatients第39页/共100页第40页/共100页Introduction±30%ofpatientsinsurgicalICUsneed>5daysintensivecare(long-staypatients)Long-stayICUpatients20%riskofdeathinICUHighmorbidityduetospecificcomplicationsSepsisandinflammationMultipleorganfailureWasting,polyneuropathy,weaknessConsumelargefractionofscarceICUresourcesVandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367第41页/共100页HyperglycaemiainICUCurrentpractice:HyperglycaemiaiscommonCausedbyinsulinresistanceAdaptive?Onlytreatedwhenbloodglucose>215mg/dL(>12mmol/L)Keyhypothesis:

Hyperglycaemia(>110mg/dL,>6.1mmol/L)

predisposestospecificICUcomplications,

prolongedintensivecaredependency,anddeathVandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第42页/共100页Prospective,randomised,controlledtrialAllmechanicallyventilatedpatientsadmittedtoICUConsentfromclosestfamilymember

Stratifiedforon-admissiondiagnosisandrandomisedto:

IntensiveinsulintreatmentGlucose>110mg/dL,

maintainat80–110(atICUdischarge:conventionalapproach≤200mg/dL)Conventionalinsulintreatment

Glucose>215mg/dL,maintainat180–200第43页/共100页StudydesignProtocolStandardfeedingregimenstartedonadmissionInsulinbycontinuousi.v.infusion(syringepump)Wholebloodglucosemonitoredevery1to4hoursInsulindoseadjustedbyICUnursesandastudyphysiciannotinvolvedinclinicaldecisionmakingPrimaryoutcomemeasureDeathfromanycauseinICU

(causeofdeathconfirmedbyautopsy-blindedpathologist)SecondaryoutcomemeasuresIn-hospitalmortalityVandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367第44页/共100页StudydesignSecondaryoutcomemeasures:morbidityBloodstreaminfections*Inflammation*Acuterenalfailureandneedfordialysis/haemofiltration*Anaemiaandneedforred-celltransfusions*Hyperbilirubinaemia*CriticalillnesspolyneuropathybyweeklyEMGscreening*Prolonged(>14days)mechanicalventilationandICUstayCosts(cumulativeTISS)*Byblindedinvestigators.VandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第45页/共100页DataanalysisIntention-to-treatanalysisThreemonthlyinterimanalysesofprimaryoutcome(deathsduringintensivecare)Studyterminatedforethicalreasons: significantlyreducedICUmortalityat1year(N=1548)VandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367第46页/共100页Studypopulationatbaseline0.9Male71%71%0.08Age(y)62±1463±14First24hAPACHEIIscore9(7–13)9(7–13)0.4First24hTISSscore43(36–47)43(37–46)0.7Malignancy15%16%0.70.1BMI(kg/m2)25.8±4.726.2±4.40.9Pre-admissiondiabetes13%13%On-admissionglycaemia≥200mg/dL12%11%0.2Conventional(n=783)Intensive(n=765)PvalueInsulintreatmentNoncardiacsurgerytypeofillness37%38%0.8VandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第47页/共100页BloodglucosecontrolConventionalIntensivePvalue(n=783)(n=765)Patientsreceivinginsulin39%99%<0.0001Meandailyinsulindose,whengiven(IU/d)3371<0.0001Durationofinsulinrequirement(%ICUstay)67100<0.0001InsulintreatmentVandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第48页/共100页BloodglucosecontrolConventionalIntensiveDaysinICUBloodglucose(mg/dL)P<0.0001M±SEMVandenBergheGetal.

CritCareMed2002:Inpress50100150200001’1234567891011121314152229第49页/共100页InsulinadministeredConventionalIntensive024600.10.20.30.40.50.6Units/hUnits/hperCal/kgDaysinICUAllP<0.0001M±SEM1234567891011121314152229VandenBergheGetal.

CritCareMed2002:Inpress第50页/共100页MortalityConventionalIntensivePvalue(n=783)(n=765) ICUdeaths8.0%4.6%0.005* 5-daysmortalityrate1.8%1.7%0.9 ICUdeathsamong 451long-stayers20.2%10.6%0.005 In-hospitaldeaths10.9%7.2%0.01 In-hospitaldeaths among451long-stayers26.3%16.8%0.01 Insulintreatment*Aftercorrectionformultipleinterimanalysis,adjustedP=0.036.VandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第51页/共100页DeathsbyseverityofillnessstrataNo.ofICUdeathsNo.ofICUdeathsFirst24hAPACHEIIscoreFirst24hTISSscore0510152025300369121518212408162432404816243240485664ConventionalIntensiveVandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第52页/共100页Kaplan-Meierplotsforsurvival01020

Hospitalsurvival(%)

04810

ICUsurvival(%)8090100809010070AllpatientsP=0.005AllpatientsP=0.01Long-staypatientsP=0.007Long-staypatientsP=0.021009080100908070DaysafterinclusionDaysafterinclusion020406080100120050100150200IntensiveConventionalIntensiveConventionalVandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367第53页/共100页CausesofdeathMultiple-organfailure,withsepticfocus338Multiple-organfailure,nosepticfocus1814Severebraindamage53Acutecardiovascularcollapse710ConventionalIntensive(n=783)(n=765)InsulintreatmentVandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第54页/共100页MorbidityRRR(%)020406002040NNT ICUstay>14days* Mechanicalventilation>14days* Dialysis/haemofiltration* Bloodstreaminfections* Antibiotics>10days* Criticalillnesspolyneuropathy†46283517412944437222723*P<0.01†P<0.0001Errorbars:95%confidenceintervalsVandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367第55页/共100页Insulindoseorglycaemiccontrol?MultivariatelogisticregressionanalysisofeffectonICUmortality:(correctedforallunivariatedeterminantsofoutcome)OR 95%CIP-valueDailyinsulindose:

1.006 1.002–1.0000.005(peraddedunit)Meanbloodglucoselevel:1.015 1.009–1.021<0.0001(peraddedmg/dL)VandenBergheGetal.

NEnglJMed2002;346:1586-1588.VandenBergheGetal.

CritCareMed2002:Inpress第56页/共100页Isstrictnormoglycaemiaessential?051015202530354045050100150200250>150mg/dL<110mg/dL110–150mg/dLP=0.0259P=0.0009DaysafterinclusionCumulativehazard(%)(in-hospitaldeath)PatientsinICUfor>5days(N=451)VandenBergheGetal.

CritCareMed2002:Inpress第57页/共100页54–8990–125126–161162–197198–232Bloodglucoselevel(mg/dL)21846810121416Riskofcriticalillness

polyneuropathy(%)Rho=1.0P<0.0001Isstrictnormoglycaemiaessential?VandenBergheGetal.

NEnglJMed2001:345:1359-1367.VandenBergheGetal.

CritCareMed2002:Inpress第58页/共100页ResultssummaryStrictglycaemiccontrol<110mg/dLwithexogenousinsulinReducedICUandhospitalmortalityofsurgicalICUpatientsReduced

ICU

morbidity:SevereinfectionsandinflammationAcuterenalfailureandneedfordialysisAnaemiaandneedfortransfusionHyperbilirubinaemiaCriticalillnesspolyneuropathyandprolongedventilatordependencyProlongedICUstayVandenBergheGetal.NEnglJMed2001:345:1359-1367第59页/共100页“超越高血糖”2000年ADApresidentSpeech:第60页/共100页血糖紊乱与心血管病变

高血糖的分类

高血糖与心血管病变

血糖调节紊乱与心血管病变糖尿病心血管病变

应激性高血糖与心血管病变血糖外的因素与心血管病变

内容第61页/共100页糖尿病因肥胖而始并因肥胖而终

－－－E.P.JOSLIN，1927第62页/共100页

大血管病变的独立危险因子（UKPDS)第63页/共100页各种代谢紊乱与糖尿病并发症的相关性AmJCardiol2001;88(suppl):16H–19H

胰岛素抵抗综合症大血管病变微血管病变

高血糖（－细胞）血脂血压第64页/共100页2型糖尿病的自然病程－与血糖变化相关的其它异常糖尿病前期

糖尿病发生并发症出现

并发症发展

残废

死亡胰岛素抵抗失明肾衰心血管病截肢

正常血糖糖尿病病理基础：其它异常：血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症第65页/共100页

WHO（1999）关于代谢综合征的工作定义基本要求：l

糖调节受损或糖尿病及/或l

胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）尚有下列2个或更多成份：l

动脉压增高≥140/90mmHgl

血浆甘油三酯增高≥1.7mmol/L及/或l

低HDL-C，男性<0.9mmol/L（35mg/dl）,女性<1.0mmol/L（39mg/dl）l

中心性肥胖，WHR男性>0.90，女性>0.85及/或BMI>30kg/m2微量白蛋白尿≥20微克/分或白蛋白/肌肝≥30mg/g第66页/共100页

NCEP-ATPIII确定代谢综合征的指标具备下列3个或更多指标l

空腹血糖≥110mg/dll

血压≥130/85mmHgl

甘油三酯≥150mg/dll

HDL-C男性<40mg/dl,女性<50mg/dl腹型肥胖腰围男性>102cm，女性>88cm

第67页/共100页CardiovascularDiseaseMortality02810124605101520代谢综合症:总死亡率和心血管病死亡率

KuopioHeartStudy

Lokka,H-M,etalJAMA2002;288:2709-2716All-CauseMortality02810124605101520Cumulative

Hazard(%)RRindicatesrelativerisk;CI,confidenceinterval.Medianfollow-up(range)forsurvivorswas11.6(9.1-19.7)yearsNo.atRiskMetabolic

SyndromeYes 866 852 834 292No 288 279 234 100Yes 866 852 834 292No 288 279 234 100Follow-up,gFollow-up,gRR(85%CI)

2.13(1.64-3.61)RR(85%CI)

3.55(1.96-6.43)MetabolicSyndromeYesNoMetabolicSyndromeYesNo第68页/共100页死亡四重奏“DeadlyQuartet”的影响

－－搭桥手术后随访Sprecher,etalJACC2000;36:1159-1165No.of

Risk

FactorsMaleFemaleYears1.0Survival0.90.80.70.60.501234567891001234No.of

Risk

FactorsYears1.0Survival0.90.80.70.60.501234567891001234DeadlyQuartetRiskFactors=obesity,diabetes,hypertension,hypertriglyceridemia第69页/共100页糖尿病并发症的病因和危险因素和微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血压高血糖血脂异常凝血功能障碍吸烟ARB2002第70页/共100页Steno-2研究：2型糖尿病患者多因素干预与心血管疾病研究第71页/共100页Steno-2研究目的对有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行8年多的研究，比较包括行为和药物干预在内的强化多因素达标治疗与常规治疗对心血管疾病的影响第72页/共100页Steno-2研究

169位有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者9名患者因C肽<600而退出160位患者随机分组80位患者接受常规治疗80位患者接受强化治疗15例死亡7例发生CVD5例癌症3例其他原因12例死亡7例发生CVD2例癌症3例其他原因2例自动退出1例自动退出63例完成研究67例完成研究第73页/共100页Steno-2研究试验设计开放性对照平行试验，有160例有微量白蛋白尿的2型白人糖尿病患者参与患者随机分组，接受全科医师的常规治疗或Steno糖尿病中心的强化治疗常规治疗组强化治疗组终点事件检查微血管病变大血管病变4年8年8080160第74页/共100页Steno-2研究初级终点:所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脉搭桥非致死性中风血管重建截肢

次级终点:微血管疾病肾病的进展视网膜病变的进展神经病变的进展8年后的终点事件第75页/共100页Steno-2研究基线特征第76页/共100页强化治疗组的干预措施饮食干预：脂肪摄入量小于总热量的30％；饱和脂肪酸小于总热量的10％运动干预：30分钟轻中度运动，每周5次鼓励患者及家属戒烟所有患者使用相当于50mgbid开博通剂量的ACEI或相当于50mgbid络沙坦剂量的ARB所有患者使用阿司匹林（除非有禁忌证）当HbA1c>6.5%,使用口服药当口服药使用至极量而HbA1c>7.0%，开始使用胰岛素第77页/共100页强化治疗组降糖药物治疗BMI<25BMI>25开始使用二甲双胍（极量1gbid)开始使用格列奇特(极量160mgbid)格列奇特＋二甲双胍二甲双胍＋格列奇特强化组患者经饮食运动后HbA1c>6.5加用睡前NPH停二甲双胍加用睡前NPH停格列奇特使用每日多次胰岛素治疗HbA1c>7%HbA1c>7%HbA1c>7%HbA1c>7%睡前NPH>80U或血糖控制不满意第78页/共100页Steno-2研究治疗目标第79页/共100页降糖治疗

对照治疗组 强化治疗组 P值 （N＝63） （N＝67)

饮食治疗（人数） 4 1 0.15

口服药治疗（人数） 38 50 0.14

胰岛素治疗（人数） 34 38 0.91

两种治疗联合（人数）13 22 0.14

胰岛素剂量（单位） 0.91

中位数 64 62

区间 12-360 12-260 第80页/共100页降压治疗

人数 对照治疗组 强化治疗组 P值 （N＝63） （N＝67) ACEI 32 53 0.002 ARB 12 31 0.002 ACEI+ARB 0 19 <0.001

利尿剂 39 38 0.42

钙通道拮抗剂 18 24 0.45 B受体阻滞剂 13 10 0.35

第81页/共100页调脂治疗及其他

人数 对照治疗组 强化治疗组 P值 （N＝63） （N＝67)降脂药物 他丁类 14 57 <0.001

倍特类 3 1 0.27

两者联合 0 1 1.00阿司匹林 35 58 <0.001维生素及微量元素 0 42 <0.001第82页/共100页8年后达到治疗目标的患者脂肪摄入<30%E饱和脂肪<10%E非吸烟者运动>150分钟/周强化组常规组p=0.09p=0.02p=0.58p=0.13Steno-2研究达到的治疗目标强化组常规组强化组常规组强化组常规组第83页/共100页第8年生化危险因素糖化血红蛋白

(分别为9.0和7.9%)收缩压

(分别为146和131mmHg)舒张压

(分别为78和73mmHg)总胆固醇

(分别为5.6和4.1mmol/l)LDL胆固醇

(分别为3.3和2.1mmol/l)甘油三酯

(分别为3.0和1.7mmol/l)尿白蛋白

(分别为126和26mg/24h)第84页/共100页Steno-2研究随访期间的危险因素% 糖化血红蛋白mmHg 收缩压mmol/l 空腹血清总胆固醇mmHg 舒张压第85页/共100页达到的治疗目标糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<4.5mmol/l甘油三酯<1.7mmol/l收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg8年后达到治疗目标的患者%p=0.06p<0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2研究强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组强化组常规组第86页/共100页初级心血管终点事件常规治疗组有35例发生85起心血管事件(44%)，而强化治疗组19例患者发生33起心血管事件(24%)12243648607284960随访时间（月）危险患者例数常规治疗组强化治疗组808072787074637159665063446141591319危险比0.47(0.24～0.73);p=0.007常规治疗组强化治疗组初级终点事件的概率第87页/共100页微血管并发症肾病视网膜病变自主神经病变周围神经病变比数比0.390.420.371.09强化治疗较好常规治疗较好8年累计发病率第88页/共100页总结Steno-2研究对于有微量白蛋白尿的患者，经过8年以多因素达标为靶目标的阶梯强化治疗（包括生活方式干预和多种药物治疗）使发生心血管事件的绝对危险性降低了20％强化治疗第4年所观察到的糖尿病肾病、视网膜病变和自主神经病变危险性降低可维持到第8年第89页/共100页重要信息Steno-2研究方案所采用的强化多因素干预，包括患者教育、鼓励，严格控制目标值和个体化评估患者的危险因素，应该用于所有有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者。这些患者是发生大血管和微血管并发症的高危人群，约占所有2型糖尿病患者的1／3。

第90页/共100页口服降糖药分类促胰岛素分泌剂非磺脲类药物: 瑞格列奈磺脲类药物: 格列吡嗪增加胰岛素敏感性

双胍类药物: 二甲双呱胰岛素增敏剂: 罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖第91页/共100页葡萄糖胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂磺尿类和氯茴苯酸双胍类AdaptedfromKobay