微创心脏外科手术的体外循环管理

微创心脏外科手术的体外循环管理第1页/共28页临床资料回顾性分析我院156例微创心脏手术的体外循环情况

男性69例女性87例年龄18—50岁体重48—80kg

第2页/共28页疾病种类第3页/共28页右胸前外侧小切口；采用股动脉插管灌注；TEE引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插（右心房不切开）；TEE引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管（右心房切开）；升主动脉顺行灌注4:1冷含血停搏液进行心肌保护；浅低温，中高流量灌注；全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)；体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。体外循环过程第4页/共28页临床结果全组手术时间2.1～3.9h,平均（3.0±1.2）h；体外循环时间76～158min,平均（98±22）min；升主动脉阻断时间38～118min,平均（52±13）min；术后呼吸机辅助时间5.8～34.5h,平均(11.2±3.6)h；监护室停留时间14～67h，平均（28.2±7.6）h；术后胸液引流量20～1200ml,平均(370±80)ml；术后患者住院6～18天，平均(9.2±2.1)天。第5页/共28页讨论一

——正确的手术入路选择第6页/共28页A胸骨正中切口B右胸骨旁纵切口C右第4肋间前外侧切口（二尖瓣）D胸骨上段部分切口E胸骨下段部分切口F右第3肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）微创瓣膜手术切口第7页/共28页8主动脉瓣手术——（胸骨上端至第3或4肋间）暴露佳基本不改变术者操作习惯便于向下延长切口可同期完成升主动脉置换/成形术第8页/共28页9主动脉瓣手术——（右胸前外侧切口，第2或3肋间）更美观不影响胸骨稳定性出血更少但对主动脉位置靠左的患者完成有困难第9页/共28页讨论二

——动脉插管的位置和管道选择切口动脉插管静脉插管主瓣置换右胸骨旁2或3肋间升主动脉股动脉腋动脉右房股静脉二尖瓣手术右胸骨旁第4肋间股动脉升主动脉腋动脉股静脉颈内静脉上腔静脉三尖瓣房间隔心房粘液瘤右锁骨中线第4肋间股动脉升主动脉腋动脉股静脉颈内静脉上腔静脉第10页/共28页

动脉插管要求

第11页/共28页动脉管道管理体会外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小；股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管；插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症；股动脉+腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段；固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小；查找转机过程中泵压突然升高的原因。第12页/共28页体重或体表面积动脉氧分压静脉氧饱和度血红蛋白含量血气乳酸值(注意局部灌注不足)温度讨论三

——合适动脉流量的依据第13页/共28页

静脉插管要求

第14页/共28页讨论四

——保障静脉充分引流的措施第15页/共28页静脉管道管理体会外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小；近心端静脉插管；辅助静脉引流技术；一些学者推荐使用双极股静脉插管；颈内静脉插管增加引流量；临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足；鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉；关注微创插管带来的经济问题。第16页/共28页负压辅助静脉引流使用较低的真空负压（-10~-60mmHg），注意血液保护；VAVD不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅；静脉抖动提示引流不畅；避免过度负压和正压；主泵使用离心泵，应先开泵，再开VAVD，在膜肺和储血罐之间放置单向阀；静脉引流负压=引流落差＋真空负压；静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。第17页/共28页TEE指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全；灌注针细长，要求灌注压力200-300mmHg、流量250-350ml/min，注意灌注液温度、心脏局部降温；

间隔20-30分钟灌注，预计时间长可采用HTK液30ml/kg灌注。讨论五

——最重要的心肌保护第18页/共28页讨论六

——综合措施保证排气彻底体位心脏回血膨肺CO2术野灌注TEE监测开放后左心吸引开放升主动脉前，通过灌注针逆行吸引以利排气开放升主动脉及灌注针荷包线打结时，减流量第19页/共28页讨论七

——做好体外循环自身的微创化涂层膜肺减少预充量：自体血逆行预充微小化体外循环管路：缩小管道口径、长度孟凡,杨明.微型体外循环应用现状及发展趋势[J].中国医疗器械杂志,2013(3):203-206.张建卿,王会娜,魏金聚(综述),等.孔式入路体外循环的概念及辨析(二)Port—access的不同插管方式及在微创心血管外科手术中的应用[J].中国心血管病研究,2013,11(3):165-167第20页/共28页讨论八

——树立正确的微创理念目标最大限度减少对血液的破坏最大限度增加静脉引流最大限度降低泵压最大限度减少视野管道前提不牺牲良好引流不降低操作质量不增加手术风险第21页/共28页有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者二尖瓣环严重钙化者主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者合并严重冠心病者合并严重外周动脉粥样硬化者合并重度肺功能不全者严重肥胖者讨论九

——选择合适的病人第22页/共28页第23页/共28页真视野暴露不佳可用腔镜辅助；体表常规贴除颤电极；术中微创小切口紧急改正中切口；颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管；紧急处理突然升高的泵压；后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响；左心吸引血量异常，可能与阻断不完全有关。讨论十

——做好微创手术的应急预案第24页/共28页一唱一合

——外科医生与体外医生的配合同舟共