弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗

弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗第1页/共70页需要讨论的问题间质性肺病的概念双肺弥漫性病变≠肺纤维化间质性肺病的分类有间质性改变≠特发性肺纤维化诊断思路IIP的治疗进展IPF的新进展第2页/共70页一、间质性肺疾病的定义间质性肺疾病（intersticiallungdiseaseILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的弥漫性肺部疾病,以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,最终可导致呼吸衰竭而死亡。有200多种不同疾患，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性发病。第3页/共70页基本概念肺实质（Lungparenchyma）：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。由气管、主支气管、段支气管、小支气管、细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23级组成。肺间质（Lunginterstitium):指肺泡间隔、空气腔隙周围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、淋巴管、神经组成。第4页/共70页基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第5页/共70页第6页/共70页第7页/共70页已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺实质疾病（DPLD）间质性肺病的分类ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277第8页/共70页特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第9页/共70页胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。约50%出现反复感染。

有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。第10页/共70页AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：

肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。

第11页/共70页气道中心性纤维化病理：

病变以小气道周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：无性别和年龄差异第12页/共70页特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第13页/共70页不能分类IIP的原因

1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs第14页/共70页间质性肺疾病的共同特点

★临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：

①运动性呼吸困难；②吸气末velcro罗音③胸相呈双侧弥漫性间质性浸润；④限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常；⑤组织病理特征为肺间质炎症和纤维化改变。

第15页/共70页DPLD的主要症状隐匿性、进行性呼吸困难：最具特征性（一般无端坐呼吸）干咳咯血：主要见于弥漫性肺泡出血综合征和LAM胸痛：不常见第16页/共70页DPLD的体征吸气末velcro罗音杵状指紫绀肺动脉高压右心衰竭的体征第17页/共70页DPLD的肺功能限制性通气功能障碍：VC、TLC、RV、FRC均降低，FEV1/FVC升高弥散功能降低：DLco降低血气：PaO2降低伴气道阻塞表现的间质性肺病：结节病LCH朗格罕氏细胞组织细胞增多症LAM淋巴管平滑肌瘤病第18页/共70页DPLD的影像学胸片：肺容积降低（LAM、PLCH、3期结节病肺容积增加）磨玻璃样改变细网状阴影弥漫性结节影（1-5mm）蜂窝肺纵膈肺门淋巴结增大第19页/共70页DPLD的影像学HRCT胸膜下弧线状影小结节影不规则线状影囊状影不规则线网状影蜂窝肺磨玻璃样改变支气管扩张实变影第20页/共70页诊断思路第21页/共70页诊断思路病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。症状：进行性呼吸困难干咳咯血胸痛肺外表现：肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏、雷诺氏现象、眼干、口干等第22页/共70页体格检查：爆裂音（Velcro音，似尼龙带拉开）：表浅、细小、高调的吸气相罗音。杵状指：在IPF时发生率尤为频，40～80％有杵状指。紫绀：23～53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。肺动脉高压征象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。诊断思路第23页/共70页实验室检查嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶（sACE)增加：结节病特异性自身抗体(RF,ANA,ENA)：结缔组织疾病抗中性粒细胞胞浆抗体:

系统性血管炎特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高

见于17－44%；③低度ANA阳性诊断思路第24页/共70页肺功能检查★ILD肺功能特征：限制型通气障碍气体交换(弥散)功能障碍★肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗格罕组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。★疾病早期，肺功能可无异常；★吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致。诊断思路第25页/共70页支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)1.细胞分类：各种间质性肺病中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：①IPF和胶原－血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。②外源性过敏性肺泡炎、结节病：淋巴细胞增多。③嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性过敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓结节病：TLC↑，CD4/CD8↑诊断思路第26页/共70页支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)3.灌洗液颜色：①铁锈色或血性：肺泡出血②米汤或牛奶状：肺泡蛋白沉着症诊断思路第27页/共70页诊断思路支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)对IPF没有确诊作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病易诊断BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好。嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差。第28页/共70页肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检小开胸肺活检经皮肺穿刺诊断思路第29页/共70页TBLB的诊断价值受取材部位和标本量的限制，仅对部分弥漫性肺疾病的诊断有价值。肉芽肿性疾病：结节病、BOOP、过敏性肺泡炎肿瘤：肺泡癌、淋巴管炎样癌等感染：结核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等对IIP病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌，TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除IPF诊断思路第30页/共70页开胸肺活检的诊断价值诊断IIP的最可靠标准可使90~95%病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求取2块肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值诊断思路第31页/共70页普通CTvsHRCT

第32页/共70页显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。

结节病第33页/共70页PAP第34页/共70页2023/4/5Guanshan35第35页/共70页血管炎合并肺间质纤维化第36页/共70页WG第37页/共70页PCP第38页/共70页CMV第39页/共70页LAM第40页/共70页IPF／UIP第41页/共70页第42页/共70页DIP第43页/共70页DIP第44页/共70页NSIP细胞型混合型纤维化型第45页/共70页COP第46页/共70页COP第47页/共70页AIP第48页/共70页关于弥漫性间质性肺疾病的诊断，需依靠病史、体格检查、胸部X线检查（特别是HRCT）、支气管镜和肺功能检查来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD／DPLD)？明确属于哪一类ILD／DPLD?对特发性间质性肺炎(IIP)进行鉴别诊断？诊断思路第49页/共70页病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶原血管疾病、环境、应用药物有关可能是IIPHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH怀疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB,BALF或其它相关检查外科肺活检不能明确诊断的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP第50页/共70页IPF诊断与治疗特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

IPF是一种原因不明的，局限于肺部的，慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型。其病因不明，主要发生于老年人，组织病理学和/或影像学表现具有UIP特征(usualinterstitialpneumonia,UIP)。第51页/共70页IPF高危因素吸烟：每年超过20包危险性明显增加环境暴露：包括金属粉尘，木屑、务农、养鸟、护发剂、石粉接触、牲畜接触、植物和矿物粉尘接触等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究报道较多。其他还有巨细胞病毒，人类疱疹病毒等胃-食道返流：多数IPF患者缺乏胃-食道返流症状，因此容易被忽视第52页/共70页53IPF临床表现第53页/共70页关于诊断UIP以往指IPF病理组织学的特征性变化新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段使新的诊断标准大大简化许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标准第54页/共70页关于诊断与2000年IPF共识提出的临床诊断标准不同的是，2011指南中IPF的诊断不再需要经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗细胞分析。由于IPF患者肺功能检测也可能是正常，2011指南诊断标准并没有列入肺功能，但建议在IPF诊断中进行结缔组织病的血清学检测。第55页/共70页诊断条件年轻患者，尤其女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。第56页/共70页诊断标准排除其他已知病因的ILD(如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害);未行外科肺活检的患者，HRCT呈现UIP型表现；接受外科肺活检的患者，HRCT和肺活检组织病理类型符合特定的组合。第57页/共70页第58页/共70页59IPF的诊断路径示意图第59页/共70页60注意事项年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。第60页/共70页61

注意事项IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。由于IPF患者肺功能检测也可能是正常,2011指南诊断标准并没有列入肺功能；值得注意的是,HRCT和病理组织学的UIP型对IPF诊断的特异性并不是100%。对可疑IPF患者的外科肺活检应多叶、段的取材,提高组织病理诊断的准确性。第61页/共70页62注意事项2011指南强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF诊断中的重要性,特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病例,MDD将进一步增加正确诊断IPF的可能性。第62页/共70页63治疗对于IPF，至