弥漫性肺病的鉴别

弥漫性肺病的鉴别第1页/共44页弥漫性肺病的共性运动性呼吸困难或咳嗽肺影像学双肺弥漫性间质浸润,生理或气体交换异常包括DLCO降低与P(A-a)O2异常组织病理学表现为炎症,纤维化与重建.第2页/共44页弥漫性肺病的分类医源性／药物性肺病职业性／环境性肺病肉芽肿性肺病结节病过敏性肺炎胶元／血管性肺病独立性疾病肺泡蛋白沉积症郎翰氏细胞增多征淋巴管平滑肌瘤病特发性间质性肺炎遗传性结节性硬化症遗传性（家族性）ILD弥漫性间质肺病第3页/共44页病史急性起病的咳嗽、呼吸困难、发热、病毒和非典型病原体的感染---多见于COP、AIP、AEP、药物性肺损伤、过敏性肺炎。非急性起病---多见于IPF、肺朗格罕肉芽肿、胶原血管病相关性间质性肺病、SLE、多发性肌炎。结节病---发热时间较短，多伴有结节性红斑和关节炎。AIP和AEP---多急性起病，迅速进展为呼吸衰竭。亚急性起病（数周至数月）---COP、亚急性过敏性肺炎,药物诱导的ILD和胶原血管病。慢性起病（数月至数年）---多见于IPF,NSIP,慢性过敏性肺炎,慢性职业相关性肺病（如石棉沉着病）以及胶原血管病。第4页/共44页肺外表现消化不良、胃食管返流疾病:提示IPF或硬皮病相关性间质性肺病误吸、吞咽困难:提示吸入性肺炎、硬皮病、混合性结缔组织病关节炎:提示胶原血管病、结节病眼部症状:提示胶原血管病、肉样瘤病反复发作的鼻窦炎:提示韦格氏肉芽肿肌肉与皮肤症状:提示多发性肌炎，SS第5页/共44页肺外表现神经系统症状:提示血管炎或结节病血尿:提示肺-肾综合征癫痫,智力迟延发育:提示结节性硬化症外周淋巴结病肝脾大:提示结节病特异性皮疹:提示胶原血管病、淀粉样变性病、多发性神经纤维瘤肘部和掌指关节皮下小结:提示类风湿性关节炎肌肉触痛、肌无力:提示多发性肌炎指端硬化、雷诺氏现象、毛细血管扩张:提示硬皮病虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结膜炎:提示结节病第6页/共44页一般情况IPF多见于成人，〉60岁NSIP多见于〈60岁肺结节病多见于青中年RB-ILD、DIP多见于吸香烟者淋巴管肌瘤病多见于育龄妇女另外，ILD与遗传病相关，如多发性神经纤维瘤,也有家族性肺纤维化的报道，提示ILD发病存在遗传因素第7页/共44页环境因素/职业因素/治疗史—

特殊暴露史矿工---尘肺花岗岩工人---矽肺焊接工、造船厂工人、管道安装工、电工、汽车机械工人---石棉沉着病农业工人---过敏性肺炎家禽工人、鸟类爱好者---过敏性肺炎核能源工人、计算机制造工人---铍中毒第8页/共44页药物治疗史化疗细胞毒类药物非类固醇类抗炎剂抗生素（呋喃妥因）麻醉性镇痛药抗心律不齐药（胺碘酮）肼苯哒嗪三环类抗抑郁药第9页/共44页弥漫性肺病的CT表现密度增高影:结节，线样改变,网格样改变,膜玻璃样改变,实变.密度减低影:囊样或类囊样改变,无壁减低影第10页/共44页CT表现与常见病结节:细支气管炎，结节病，血源性感染播散线样改变肺水肿，淋巴道转移网格样改变IIP，尘肺膜玻璃样改变机会感染，IIP，肺泡蛋白沉积症实变肺炎，COP，肺泡出血，支气管扩张囊样或类囊样改变组织细胞增生症，淋巴管平滑肌瘤病，旁间隔肺气肿，IIP无壁减低影小叶中央型或全小叶型肺气肿。第11页/共44页A:小叶中央（枝芽）型B：无枝芽型C:淋巴管周围型D:支气管血管型E:GGOF:实变G:实质带

H:胸膜下线ABCDEFGH第12页/共44页各种影像表现的定义与意义结节样改变:结节定义为边界相对清晰，孤立，圆型密度增高影，内径2－30mm，微小结节内径3－7mm。通常HRCT2级肺小叶的分布.2级肺小叶结节分布有4种：细支气管中央型血管中央型淋巴管周围型随机分布型.细支气管中央型与血管中央型难以区分，通常将他们共称为小叶中央型，因此HRCT上2级小叶结节分布分为小叶中央型、淋巴管周围型以及随机分布型。第13页/共44页小叶中央型结节通常根据是否伴有枝芽征将其分为2类：伴有枝芽征通常提示存在感染。小叶中央型结节伴枝芽征常见疾病：细菌性肺炎伴感染性细支气管炎典型／非典型分支杆菌感染吸入过敏性支气管肺曲菌病囊性纤维化弥漫性泛细支气管炎气管内肿瘤第14页/共44页小叶中央型结节不伴枝芽征常见疾病过敏性肺炎呼吸性细支气管炎

RB－ILDCOP尘肺组织细胞增生症肺水肿肺血管炎肺动脉高压。第15页/共44页淋巴管周围结节通常见于累积淋巴结构的病变结节病癌性淋巴管转移LIP肺淀粉样变第16页/共44页随机结节血源性癌播散粟栗性肺结核粟栗性真菌感染矽肺组织细胞增生症第17页/共44页A：淋巴管周围型B：小叶中央型C：随机型第18页/共44页小叶中央型结节（TB）过敏性支气管肺曲菌病尘肺第19页/共44页淋巴管周围型结节－结节病第20页/共44页随机型结节－粟粒性肺TB第21页/共44页线样改变包括小叶间隔增厚，实质带，胸膜下线及不规则线少数小叶间隔增厚为与纵隔胸膜附近为正常，大量小叶间隔增厚则为异常，小叶间隔增厚的原因为肺静脉扩张、淋巴管浸润、液体或纤维化，通常将其分为平滑型、结节性及不规则型，第22页/共44页常见疾病平滑型常见于肺水肿，肺泡蛋白沉积症，，肺泡出血，感染（PCP），肺淀粉样变。癌性淋巴管转移也可以出现，但是以结节型为主。结节性小叶间隔增厚为累及淋巴管疾病的特征表现，常见于癌性淋巴管转移，结节病，LIP，肺淀粉样变。结节病通常伴有纤维化及组织结构改变，癌性淋巴管转移通常没有纤维化及组织结构改变。不规则小叶间隔增厚通常见于致肺纤维化疾病：慢性过敏性肺炎，结节病，矽肺，石棉肺，UIP实质带：指2－5cm长线样或网状密度增高影，不呈远段变细改变，通常与胸膜垂直，与其相连。常见于肺不张与各种肺纤维化病变，石棉接触也可以出现。胸膜下线：指曲线密度增高影，小于10mm，与胸膜平行。无特异性，通常见于肺不张，纤维化，或炎症。不规则线样改变：常见于肺纤维化，特异性差第23页/共44页小叶间隔增厚平滑型－肺水肿不规则型－纤维化肺泡蛋白沉积症第24页/共44页结节型小叶间隔增厚－癌性淋巴管转移实质带－结节病胸膜下线－石棉接触肺纤维化第25页/共44页网格样改变指线样高密度应以不同角度交叉，产生网格样改变。最常见于小叶内间质增厚，通常反映2级小叶间质结构增厚或浸润，可由纤维化或无纤维化的炎症引起。有纤维化时，网格改变常为粗糙，伴有牵拉性支气管扩张及结构变形。常见于UIP，通常在出现蜂窝肺前更显著。也见于NSIP、胶元血管性肺病。其它IIP或肺部感染及癌性淋巴管转移也出现第26页/共44页膜玻璃样改变（GGO）肺密度增加，但病变区仍可见血管及纹理。常见于间质性肺病，单纯肺泡病变，病变累及肺间质与肺泡。GGO的意义与临床症状、分布以及是否伴有其它征向有关。第27页/共44页GGO常见病免疫受损患者出现感染征向，GGO通常提示病毒或PCP伴有咯血者，多灶性GGO提示肺出血有过敏原接触多发性GGO提示过敏性肺炎也可以见于肺泡细胞癌，结节病，NSIP，机化性肺炎，肺泡出血，肺泡蛋白沉积症。IIP伴有GGO通常提示活动性肺部炎症反应，有可能为可逆的病变过程。通常GGO不伴有纤维化病灶如牵拉性支气管扩张及蜂窝肺时常提示可逆性病变第28页/共44页PCP过敏性肺炎肺泡蛋白沉积症肺肾出血综合征肺含铁血黄素沉积症第29页/共44页铺路石征指在片状／弥漫膜玻璃征基础上有小叶间隔增厚或小叶间线感染：PCP肿瘤：支气管肺泡癌特发：肺泡蛋白沉积症

NSIP吸入：外源性类质性肺炎其它：ARDS

肺泡出血第30页/共44页第31页/共44页PCPPCP第32页/共44页PAP第33页/共44页结节病第34页/共44页类质性肺炎第35页/共44页DAH第36页/共44页肺实变肺泡空气被血、脓、水肿、细胞和其它物质取代时为实变，表现为无肺纹理，出现支气管／细支气管空气征边缘模糊，有融合倾向。外周及胸膜下实变常见病：COP慢性嗜酸性粒细胞肺炎非典型肺水肿药物反应肺梗塞结节病第37页/共44页密度减低阴影支气管扩张：支气管／动脉比率增加，不呈正常的逐渐变细征,远段出现支气管征：肋隔胸膜1cm内出现气管，