六胰岛素的发展历程与治疗理念

六胰岛素的发展历程与治疗理念内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/122中国人的糖尿病患病率2021/1/1233.21%4.5%*9.7%*≥20中国糖尿病患病率快速飙升,NJ;362:1090-101.2021/1/12401020304050百分比(%)1c<7%1c≤6.5%2006年1998年中国糖尿病1c达标率虽有所上升

但仍不容乐观C,.;25(1):39-458.7%平均1c值：7.6%2021/1/1252006T2全球基线数据2007年壁报交流2007年壁报交流糖尿病临床管理之全球性调查2021/1/126糖尿病治疗的困境高患病率低诊断率低治疗率低达标率如何走出困境2021/1/127治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖

控制得以改善的方法之一C,.;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素2021/1/128内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/129与高加索人种相比，亚洲人群：更低、患病率更高、腰围相似、内脏性脂肪更多DM2021/1/1210东西方人种β细胞功能情况目的：评价胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性在非糖尿病绝经期前不同种族女性间的差异。〔非西班牙裔白人、非裔、华裔、日裔、非墨西哥拉美裔〕。人群要求：年龄42-52女性，无子宫、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影响雌激素药物，挑选前3月存在正常月经周期。入组时3302人，有糖尿病病史或缺乏主要变量指标〔胰岛素、血糖、腰围、或〕的排除。最后总共2789名女性进入评价研究〔1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥拉美裔，210华裔，255日裔〕。2021/1/1211é..2004;27(2):354-361.校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素东方人种β细胞功能低于西方人种Non-hispanicWhites2021/1/1212,Y:52:268613020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显2021/1/1213目的明确中国2型糖尿病早期的发病机制方法2975，以分为、、胰岛素敏感性指标:、胰岛素分泌量指标:(300)/(300)中国研究;25:144–1492021/1/1214中国糖尿病前期患者，

糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少;25:144–149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显∗P<0.05,∗∗P<0.05,∗∗∗P<0.052021/1/1215结果提示随着患者血糖调节功能异常的加剧，胰岛素的分泌量呈进展性降低。即糖尿病早期发生糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少。2021/1/12162型糖尿病的临床表现东西方也存在差异

国外单纯空腹高血糖多见A.,57:1638–1644.171380例来自研究中的新诊断糖尿病患者，根据分为单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者〔〕:43%单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者〔2h〕:25%及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者〔〕:32%2021/1/1217单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J,2007;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民2004年上海调查数据:

88%患者存在餐后高血糖2021/1/1218中国糖尿病防治指南

基于中国2型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护β细胞，补充体内胰岛素需求同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标应该在补充根底胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌2021/1/1219内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/1220胰岛素最传统最有临床经历和最有效的降糖药物临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器胰岛素的为难与无奈2021/1/1221各国均存在大量口服药治疗为主血糖不达标患者66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有32.7%的患者血糖达标〔1c<7%〕研究:国际糖尿病治疗理论研究〔〕是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进展的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段〔第2年〕中，在8个国家搜集到的2型糖尿病患者的数据。2021/1/1222中国糖尿病患者中仅37%采用胰岛素治疗1C<6.5%的患者比例仅仅为11.5%63%37%11.5%口服药治疗比例仅11.5%的患者1C<6.5%中国患者同样胰岛素治疗少血糖达标比例低潘长玉.国外医学内分泌学分册,2005,25:174-178胰岛素治疗比例2021/1/122376981Ｃ(%)10单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药结合治疗口服降糖药+

根底胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程口服降糖药+

每日屡次胰岛素注射传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟.J2000;7:625–631.>10年2021/1/1224内容糖尿病治疗的困境中国2型糖尿病患者特点胰岛素使用的现状胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/1225按糖尿病分型需用胰岛素治疗者1型糖尿病全部需用胰岛素2型糖尿病部分需用胰岛素特殊类型糖尿病全部需用胰岛素妊娠期糖尿病全部需用胰岛素2021/1/1226中国2型糖尿病防治指南2007

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和结合治疗的根底上仍未达标者，即可开场参加胰岛素的结合治疗最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(1c)仍大于7.0%时，就应该开场启动胰岛素治疗。2021/1/1227中国2型糖尿病防治指南2007

胰岛素的起始治疗对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗2021/1/1228新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗中国2型糖尿病防治指南2007

特殊情况下胰岛素的应用2021/1/1229中国糖尿病防治指南〔讨论稿〕：两种口服药结合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次根底胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。可采用餐时+根底胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进展胰岛素强化治疗2021/1/1230内容糖尿病治疗的困境胰岛素使用的现状胰岛素制剂的开展历程胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/1231细胞功能在诊断糖尿病前已经开场减退=..1998;40()2125.诊断年数1009080706050403020100 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3 6 9-细胞功能%数据来源：糖尿病前期〔〕糖尿病存在高血糖的危险因素2021/1/1232早期胰岛素强化治疗长期缓解率更高.;371:1753–1760停药后时间〔天〕缓解率〔%〕<6.1，<8.0后继续治疗2周后停药2021/1/1233传统的糖尿病治疗流程面临挑战饮食及生活形态改变单一口服药口服药联合治疗口服药剂量最大化口服药+胰岛素胰岛素渐进式治疗2021/1/1234未经治疗的初诊2型糖尿病在任何1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。

2021/1/1235血糖控制目的：A1C≤6.5%餐前血糖<6.0<7.8评估是否达标评价

调整治疗方案(2-3月)监测/调整至药物最大剂量以达标假如未到达1c≤6.5%的目的加强生活方式干预强化或联合治疗包括GLP-1干预开场药物治疗首选二甲双胍噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制剂4抑制剂次选格列奈类磺脲〔低剂量〕餐时胰岛素对于A1c6-7%的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。A1c:6-7%26013.32007未经治疗的初诊2型糖尿病2021/1/1236干预调整治疗方案(2-3月)假如未到达1c≤6.5%的目的评估是否达标以为目的监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预强化或结合治疗包括餐时胰岛素肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物结合治疗二甲双胍格列奈类4抑制剂根底胰岛素类似物次选餐时胰岛素预混胰岛素其他结合治疗A1C8-9%以为目的监测/调整至药物最大剂量以达标加强生活方式干预强化或结合治疗包括肠促胰岛素类似物结合、和/或二甲双胍结合治疗二甲双胍格列奈类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮磺脲4抑制剂次选餐时胰岛素预混胰岛素根底胰岛素类似物A1C7-8%.2007;13:260-268:以为目的监测/调整至药物最大剂量以达标强化生活方式干预开场或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素类似物结合治疗二甲双胍格列奈类根底胰岛素类似物次选餐时胰岛素预混胰岛素其他结合治疗A1c9-10%对于A1c7-10%的初诊患者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一。未经治疗的初诊2型糖尿病2021/1/1237已经治疗的2型糖尿病

2021/1/1238口服药物结合使用最大剂量，而1c仍在6.58.5%，则加用胰岛素治疗1c>8.5%，考虑开场胰岛素强化治疗已经治疗的2型糖尿病..13(3)260.2007.2021/1/1239

共识

立即启动胰岛素治疗的指征等大于10%存在酮症或酮症酸中毒有口渴、多尿、体重下降的病症武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27〔15〕：1174.2021/1/1240内容糖尿病治疗的困境胰岛素使用的现状胰岛素制剂的开展历程胰岛素治疗的根本策略人群界定时机断定方案解析2021/1/1241胰岛素家族时间〔小时〕相对胰岛素作用正规胰岛素，6-10h〔中效低精蛋白锌胰岛素〕,10-20h门冬、赖脯、赖谷胰岛素〔短效／速效〕，4-6h甘精胰岛素,地特胰岛素246810121416182022240长效胰岛素，16-20hM..2000;49:2142-2148.2021/1/1242胰岛素的作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（）15-602-4h5-8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-151-2h4-6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-151-1.5h4-5中效胰岛素（）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素（）3-4h8-10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3h无峰长达30h预混胰岛素（3070/30）预混胰岛素（50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10-201-4h14-24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)151.5-3h16-24h2021/1/1243胰岛素应用方法利弊何时运用基础胰岛素睡前简单安全一次注射主要降低空腹血糖需要继续口服药物药物经济学差患者拒绝多次注射胰岛素初始治疗单纯空腹血糖升高预混人胰岛素或预混类似物简单两次注射全面控制血糖缺少灵活(预混)夜间低血糖风险很少按生理模式胰岛素初始治疗患者不接受大于2次注射中午注射有困难空腹餐后血糖升高预混类似物比两次注射更好地降低1c及一天三次注射应用预混胰岛素有餐后血糖高及低血糖发生，1c控制不佳，拒绝三次以上注射多次胰岛素注射餐前短效，睡前基础胰岛素灵活(时间和剂量）强化接近生理模式一天四次注射应用其他治疗不能控制注射时间饮食运动不规律口服药物和预混胰岛素治疗失败不同胰岛素治疗方案的利弊解析2021/1/1244胰岛素起始方案的选择：根底胰岛素为二线治疗的药物之一，“最有效〞：根底胰岛素每日一次每日两次预混胰岛素：尤其当1c程度较高时每日屡次注射：其他方案控制不佳或需用餐灵敏时：有多种备选方案，包括根底、餐时、预混胰岛素等A1C在6-7%时，倾向选择餐时胰岛素胰岛素类似物作为胰岛素治疗的首选2021/1/1245*P值均＜0.05仅补充根底胰岛素不能维持血糖长期达标E.,.998开场预混胰岛素治疗一年后,会有比使用根底胰岛素治疗超过30%的患者维持这一治疗方案2021/1/1246每日胰岛素剂量

(±)():25=25%75%..,..2004;26:2034-2044.0.570.37†组间比较32-周穿插基线(71)终点(71)自基线变化值(67)-20246810甘精二甲双胍25二甲双胍8.7%7.8%-0.9%8.7%7.4%-1.3%**平均1c(%)未使用胰岛素人群，预混胰岛素类似物组1C下降更明显2021/1/124725=25%75%..,..2005;22:374-381.0.420.20.360.18*每日胰岛素剂量(±)():8.5%8.5%8.1%7.5%-1