糖尿病神经病变与筛查

目录第一页，共40页。糖尿病神经病变糖尿病最主要的慢性并发症之一糖尿病患者致残的主要原因中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国糖尿病防治指南2010第二页，共40页。糖尿病神经病变真的很普遍！糖尿病病友中合并周围神经病变者达60%～90%其中30%~40%的人无症状糖尿病病程越长，患病率越高中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中国2型糖尿病防治指南.2010第三页，共40页。哪些情况下容易发生糖尿病神经病变？HbA1c：糖化血红蛋白BMI：体重指数Tesfayeetal.NEnglJMed2005;352:341-50糖尿病

神经病变第四页，共40页。目录第五页，共40页。糖尿病神经病变有哪些种类？陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1030中枢神经病变周围神经病变最常见自主神经病变多神经病变单神经病变第六页，共40页。第七页，共40页。症状（1）远端型对称性多发性神经病变

最为常见，多表现为对称的、四肢远端的感觉异常、麻木、触觉减退等陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031第八页，共40页。症状（2）糖尿病性多发神经根病起病急，表现为剧烈疼痛、运动功能减退，甚至肌肉萎缩陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1031第九页，共40页。周围神经病变的常用检查

腱反射及震动觉的检查单丝触觉试验神经传导速度其他（体感诱发电位等）陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032第十页，共40页。各大指南推荐的DPN筛查方法陈灏珠主编,实用内科学.2006.12版.p1032学会指南压力觉振动觉针刺痛觉温度觉腱反射2005ADA的DPN声明1√（10g单丝）√（音叉）√√√（踝反射）DPN诊疗规范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3

√（10g单丝）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g单丝）√（音叉）√√（踝反射）第十一页，共40页。12筛查工具箱踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉第十二页，共40页。13五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉需要注意的共性问题：双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）；

注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位；检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照；不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。

第十三页，共40页。ADA2010年糖尿病诊治指南建议所有糖尿病患者在诊断后均需筛查DPN，以后至少每年采用简单的临床检查方法筛查一次。很少需要电生理检查，除非临床表现不典型。诊断2型糖尿病时或诊断1型糖尿病后5年要筛查心血管自主神经病的症状和体征。很少需要特殊的检查，而且辅助检查并不影响处理或预后。对DPN和自主神经病建议使用对症治疗，以改善生活质量。第十四页，共40页。针刺痛觉目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记过。第十五页，共40页。振动觉目的：检测足部对振动觉的敏感性将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在第十六页，共40页。压力觉

目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉检查工具：Semmes-Weinstein单丝(10g单丝)

以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激于每个部位各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在第十七页，共40页。18踝反射

只有单侧反射减弱或缺失，可能是骶髓发生病变，注意排除轻触碰即有屈曲者，为亢进反射，注意和正常相区分重扣不能向跖侧屈曲者，为踝反射缺失；屈曲不明显者，为减弱，注意区分要点：第十八页，共40页。19温度觉

接触足背皮肤任一部位，停留1~2秒，1次即可接触时先用非金属端（聚酯端），再用金属端要点：第十九页，共40页。第二十页，共40页。症状（1）累及心血管

糖尿病自主神经病变发病率约为20%随着年龄和病程的增长，其发病率可高达65%严重者可发生猝死SpalloneV,etal.DiabetesMetabResRev.2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.直立性低血压心血管自主神经病变猝死无痛性心梗导致的猝死心率变异性异常第二十一页，共40页。症状（2）累及胃肠道

约50%糖尿病患者并发胃轻瘫，15%-20%并发肠功能紊乱或肠麻痹常见食欲不振、腹胀、腹泻、便秘等症状X线可见小肠功能紊乱累及胃肠道如：糖尿病胃轻瘫

肠激惹综合征中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009陈灏珠主编,实用内科学.P1031胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十二页，共40页。症状（3）累及泌尿生殖系统排尿障碍，出现尿潴留、尿失禁、尿路感染等性功能障碍，女性月经紊乱等累及泌尿系统如：尿潴留累及生殖系统如：勃起功能障碍胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十三页，共40页。症状（4）累及体温调节和泌汗系统肢体过冷，尤以下肢及足部明显可有少汗，甚至无汗累及体温调节和泌汗系统如：无汗症胡绍文主编,实用糖尿病学.p391第二十四页，共40页。第二十五页，共40页。单神经病变的症状较常累及的颅神经依次为动眼神经、外展神经和面神经

躯体神经中容易受累的神经包括：尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经等陈灏珠主编,实用内科学.P1030尺神经桡神经正中神经滑车神经动眼神经面神经外展神经第二十六页，共40页。中枢神经病变第二十七页，共40页。中枢神经病变的症状脑血管病癫痫发作（俗称羊癫疯）精神障碍焦虑、抑郁、神经衰弱等脊髓病变感觉障碍、走路不能成一直线等第二十八页，共40页。糖尿病周围神经病的诊断标准明确存在糖尿病。存在周围神经病变的临床和/或电生理的证据。排除导致周围神经病变的其他原因。以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢颈腰椎病变脑梗格林巴利综合征等综合诊断排除性诊断第二十九页，共40页。DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。是DPN最常见的类型。隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套-袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著，发病早期无力和萎缩通常不明显。自主神经和感觉神经病变往往伴随发生、进展。远端对称性多发性周围神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病第三十页，共40页。DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。以自主神经病变为首发症状，一般隐袭起病，缓慢发展，表现有出汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加。远端对称性多发性周围神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病第三十一页，共40页。DPN的诊断分型糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病。以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者，主要表现为相应神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累。颅神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，通常急性起病。远端对称性多发性周围神经病糖尿病自主神经病糖尿病单神经病或多发单神经病第三十二页，共40页。目录第三十三页，共40页。如何防治糖尿病周围神经病变？中国2型糖尿病防治指南（科普版）2009通常每年一次对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查防治方法第三十四页，共40页。严格控制高血糖防治周围神经病变控制血糖是防治糖尿病周围神经病变的基础胡绍文主编,实用糖尿病学.p3945年强化胰岛素治疗，降低神经病变发生的危险性达69%第三十五页，共40页。戒烟限酒285ml啤酒375ml生啤每日饮酒量不超过1－2份标准量中国2型糖尿病防治指南（2007年版）第三十六页，共40页。定期检查很重要中国2型糖尿病防治指南（科普版）P275检验项目初访随访每季度随访年随访眼、视力及眼底√√脚：足背动脉搏动.神经病变√√√体重√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√糖化血红蛋白√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇√√甘油三酯√√尿白蛋白*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√尿常规√√√√*若条件允许，应检测尿微量白蛋白第三十七页，共40页。糖尿病神经病变的治疗药物神