康复评定学 心脏功能评定

EvaluationandAssessmentForRehabilitationtherapeutics

康复评定学康复治疗学精品课程系列之心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考2心电基础心电图的定义心电图基本波形（图示）心电图导联体系（图示）肢体导联：I、II、III、aVL、aVF、aVR胸导联：V1-6心电图基本测量3心电图电极位置肢体导联左上肢右上肢左下肢右下肢4心电图电极位置胸前导联V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：V2-V4连线中点V4：胸骨左缘第5肋间左锁骨中线交点V5：胸骨左缘第5肋间腋前线V6：胸骨左缘第5肋间腋中线5V1V2V3V4V5V66心电图波形7心电图波形1-P波时间:0.11s2-PR间期:0.12-0.20s3-QRS时间:0.06-0.10s4-ST段:5-T波时间6-QT间期：0.32-0.44s8心电图波形1-P波振幅:0.25mV2-QRS振幅:2.5mV3-T波振幅:1.2-1.5mV9心电图测量标准化基本测量参数心率（RR间期）P波时限PR（PQ）间期QRS时限QT间期10心电图测量标准化11心率测量方法一：测量6秒内P波或QRS波群出现数目在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10，即为每分种的心率。方法二：测量P-P或R-R间期测量若干个P-P或R-R间期（一般要求至少测量5个或5个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间12ST段测量ST段偏移是心电运动试验评判的主要指标。基线：QRS起点连线测定：下缘至下缘13ST段测量基线：QRS起点连线测定：下缘至下缘14水平型下移15上斜型下移16下垂型下移17ST段测量根据ST段偏移类型上斜型水平型下垂型18ST段测量水平型或上斜型ST段下移测量点为QRS波的结束点(J点)后0.08秒。下垂型下移测量点取J点，如果J点无下移，即使有下垂型改变，也不算ST下移。ST段上凸者测量上凸顶端与基线的距离。测量单位为毫伏(mV)，偏移≥0.1mV为异常。19心电图描记技术皮肤处理ECG机调整基线定标纸速阻尼热笔温度导联连接20正常心电图心率：60-100次/分，R-R间期心律：窦性P波ORST波PR间期ST段21常见心律失常窦性：心律不齐、心动过缓、心动过速、窦房阻滞、停搏房性：早搏、心动过速、房扑、房颤、房性心律房室交界性：早搏、心动过速、房室交界性室性：早搏、心动过速、室颤、室性心律传导阻滞：窦-房，房室交界，房室束、心室内其它：并行心律、WPW综合症22常见其它心电异常心脏肥大：心房、心室心肌梗塞心肌缺血23心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考24心脏功能机械功能狭义的心脏功能反映指标：心率、心输出量、每搏量、左心室收缩/舒张末期容积、射血分数、心动周期\心室收缩/舒张时间、冠脉血流、耗氧量等神经内分泌功能电生理功能25心脏功能的一般评定病史心脏病的发病经过治疗情况有无合并症体格检查有无劳力性气促、活动受限颈静脉怒张水肿心脏叩诊、触诊、听诊26心脏功能的特殊评定心脏超声直接观察心脏的大血管结果随心动周期变化推算心脏泵血功能、收缩功能和舒张功能介入/造影缺点：无法评定运动中的心脏代偿功能和潜在功能障碍27心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考28试验基础应激试验(stresstesting)运动应激试验(exercisetesting)药物应激试验心理应激试验29基本要求应激程度可以准确定量负荷定量时间生理反应定量应激负荷容易控制和重复试验观测指标必须在试验时能稳定、可靠地记录试验必须合理的敏感性和特异性受试者必须可以耐受，并具有良好的安全性30心电运动试验基础运动应激试验心电运动试验呼吸及代谢运动试验心脏核素运动试验超声心动图运动试验31心电运动试验原理应激反应调用生理储备力进入最大或失代偿状态诱发生理和病理生理表现32心电运动试验原理33心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考34早期诊断冠心病诊断:灵敏性60%～80%特异性71%～97%最有价值的无创伤性方法35早期诊断诊断价值的相关因素:测试对象试验前危险率运动中发生心肌缺血的状态运动负荷心肌耗氧水平心电图ST段偏移情况36早期诊断37早期诊断38早期诊断39早期诊断40早期诊断运动中ST段下移时间越早,负荷越低,诊断价值越高心率和收缩压越低,诊断价值越高舒张压越高,诊断价值越高ST段下移形态的价值下垂型>水平型>盆型>缓慢上斜型41病情和预后运动能力<6METs者:严重冠心病预后不良42病情与预后43功能评估运动时间和等级的决定因素氧运输系统功能+肌肉/骨关节功能评定心功能体力活动能力（劳动力）残疾程度44附：临床心功能分级I级：体力活动不受限；II级：体力活动受限，静息时无不适；日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；III级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；IV级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。45鉴定心律失常发现运动诱发的潜在的心律失常协助临床鉴别胸闷/心慌的病因指导制定运动处方提高心脏病康复的安全性鉴定心律失常恶性--运动诱发良性--运动减轻或消失评定心律失常药物治疗效果运动诱发的心律失常需要用运动试验来评估效果46鉴定呼吸困难呼吸困难和胸闷是临床最难鉴别的症状运动诱发胸闷或呼吸困难心肌缺血的表现强度/时间关系47危险性判断运动危险性运动诱发心律失常低水平运动诱发循环不良/心衰低水平运动诱发心绞痛/ST下移运动中出现间歇性跛行40岁以上进行剧烈运动均应进行运动试验48制定运动处方确定最大运动强度和心肌缺血阈确定安全运动范围运动时间两项乘积(HR*SBP)代谢当量(METs)耗氧量(V02)主观劳累记分(RPE)49评估疗效缺血阈50评估疗效缺血阈51预测CAD危险预测无症状者发生冠心病的危险性运动试验阳性-最大的冠心病危险因素Bayel理论:试验对象分类决定试验的价值52确定治疗通过功能判断,确定:冠脉分流术或气囊腔内成形术?康复治疗?药物治疗?综合治疗及组合?53科研运动状态:生理反应病理生理反应54消除患者心理障碍帮助患者评估和理解自身的运动能力消除对运动的恐惧心理确定受试者的实际活动能力增强参加日常活动的信心发挥心理治疗的效应55指导日常活动根据运动试验结果，决定患者的运动水平，指导日常生活活动。56心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考57心电运动试验适应症病情稳定无明显步态和骨关节异常无感染及活动性疾病精神正常主观上愿意接受检查能主动配合58心电运动试验禁忌症病情稳定者均属于适应证不稳定者均属于禁忌证59心电运动试验安全性心电运动试验安全性死亡率平均1/10,000诱发心肌梗塞4/10,000住院治疗者（包括心肌梗塞）5/10,000一般心血管异常者1/1,00060心电运动试验安全性心电运动试验意外的原因：与病例选择不当有关与运动试验方法和运动量无关61心电运动试验运动方式活动平板接近日常活动生理可以逐步增加负荷量诊断的敏感性和特异性较高所得的各种坡度、速度时的心血管反应可以直接用于指导病人的步行锻炼运动中可以连续监测心电改变，提高安全性62心电运动试验运动方式功率自行车运动—优点用机械或电的方式逐步增加蹬车的阻力从而加大受试者的运动负荷。无噪音运动中心电图记录较好血压测量比较容易受检者心理负担较轻可在卧位进行。63心电运动试验运动方式功率自行车运动－缺点某些体力较好的人如优秀运动员，往往不能达到最大心脏负荷。运动时受试者易因意志而中止运动老年人或不会骑车者比较难以完成运动踏车试验在诊断和病人机能评定上的价值与活动平板相似64心电运动试验运动方式臂功率计运动：适用于下肢功能障碍者试验原理与踏车试验相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。其诊断价值评价不一。65心电运动试验运动方式等长收缩运动：常用的方法握力运动自由重量运动曾经在临床使用，但由于敏感性和特异性不够理想，所以在诊断上目前只用于不能进行动力性运动者，或用于超声心动图运动试验，也有用于其它研究目的66心电运动试验分类症状限制性运动试验以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力、制定运动处方等。67心电运动试验分类低水平运动试验以特定的心率、血压和症状为终止指标的试验方法。适用于急性心肌梗塞后或病情较重者。68选择方案的原则根据试验目的选择合适的方案。运动的起始负荷必须低于患者的最大承受能力。每级运动负荷持续最好在2～3分钟，以达到心血管稳定状态。运动时间最好在6~12分钟左右。69心电运动试验常用方案Bruce方案：应用最早，也最为广泛70Naughton方案适用于AMI出院时检查及心衰或体力活动能力较差病人的检查71Balke方案主要特点是依靠增加坡度来增加运动负荷病人比较容易适应72STEEP方案起始负荷２METs，以后每级负荷均比前一级增加15%，通过增加速度或坡度来实现，决不同时增加速度和坡度，因此受试者容易适应。同时设计了踏车方案运动时的能量消耗水平与活动平板相同，可以互相比较。73踏车试验方案除STEEP方案之外，最常用的是世界卫生组织推荐的方案。74手臂运动试验方案运动起始负荷150～200公斤米／分每级负荷增量为100～150公斤米／分时间为３～６分钟。75等长收缩运动试验握力试验:以最大收缩力的30%－50%作为运动强度，持续收缩２～３分钟。试验时要注意保持握力不变，否则运动负荷会有较大的误差。76等长收缩运动试验定滑车重量法通过滑轮将重力（重锤）引向受试者的的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并始终保持关节角度不变。重力从2.5公斤开始，每级持续２～３分钟，负荷增加2.5公斤，直至受试者不能继续保持关节角度。77乏氏动作(ValsalvaManeuver)指用力憋气的动作，也是一种特殊的等长收缩运动（膈肌和腹肌）方法：将呼气管与血压计相连，在用力呼气时保持血压计在40mmHg,共计10～15秒。一般作为研究方法，很少单独作为诊断性试验。78６分钟步行受试者进行６分钟尽快行走，计算距离320米=3.2km/h=25W480米=4.8km/h=50W560米=5.6km/h=75W640米=6.4km/h=100W7912分钟走/12分钟跑目的类似试验目的只是为了判断体力活动能力，对诊断没有帮助。80心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考81心电运动试验检查程序分级心电运动试验检查程序电极安放四肢电极：两上肢电极分别移至锁骨下胸大肌与三角肌的交界处或锁骨上，两下肢电极移至两季肋部或两髂前上棘内侧。胸导联的位置不变。电极位置必须避开肌肉和关节活动部位，以减少运动干扰82心电运动试验检查程序皮肤处理：贴电极前用酒精仔细擦洗电极部位的皮肤，达到皮肤微红为好，以尽可能降低皮肤电阻，减少干扰。国外一般还要在皮肤表面用细砂纸磨擦至皮肤潮红为度，以减少皮肤电阻，在国内似乎没有必要。女性在贴电极后应该用乳罩固定，以减少乳房振动所造成的伪差。83心电运动试验检查程序过度通气试验大口喘气一分钟后立即描记监护导联心电图，如果出现ST段下移为阳性。阳性结果没有病理意义，一般提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺血的结果84心电运动试验检查程序按运动方案运动运动中连续以心电图监护，每级运动最后30秒记录监护导联的心电图，同时测量血压。多数试验方案均为连续运动，各级之间不休息。85心电运动试验检查程序运动后记录达到运动终点或中止运动后,于坐位或立位描记即刻（30秒钟以内）、2、4、6分钟的心电图记录心电图的同时测量血压。86心电运动试验检查程序运动后记录特殊情况可将观察时间延长到8～10分钟，直到受试者的症状或其它严重异常表现消失为止。血压测量87心电运动试验检查程序血压测量要点肱动脉肘上2cm听诊时间88心电运动试验注意事项用最通俗和扼要的方式向病人介绍心电运动试验的方法，取得病人的合作。室内温度最好为22℃左右，湿度〈60%。受试者非饱餐或空腹。一般在饭后２小时左右进行试验。试验前２小时禁止吸烟、饮酒。89心电运动试验注意事项试验前停用影响试验结果的药物，包括：洋地黄制剂、硝酸甘油、潘生丁、咖啡因、麻黄素、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、心得安、酚噻嗪类等。感冒或其它病毒、细菌性感染一周内不宜参加试验。试验前一日内不参加重体力活动。试验前适当休息(半小时左右)。90主观劳累程度分级（RPE）由Borg提出的根据运动者自我感觉劳累程度衡量相对运动水平的半定量指标。在康复临床上已经广泛采用。15级分法的主要优点是将RPE乘以10即为该用力水平时的心率（次／分）。91主观劳累程度分级（RPE）92心电运动试验终点运动终点是出现症状、心电图异常、血压异常、运动诱发严重心律失常。出现仪器故障应该作为试验的终止指标。试验室内应备有急救药品和设备，并对出现的严重并发症进行及时的处理。93心电运动试验终点

绝对指征运动负荷增加而收缩期血压降低（低于安静水平）。运动负荷增加时心率不增加，甚至下降出现明显心绞痛（中等程度以上）。心脏起搏器出现故障。出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、恶心等。外周循环灌注不良的表现：面色苍白、紫绀、冷汗等。94心电运动试验终点

绝对指征出现严重运动诱发的心律失常：阵发性室性心动过速，频发、多源性或成对出现的早搏、R-ON-T现象、房颤、房扑、室扑、室颤，Ⅱ°以上的房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞等。心电图在技术上难以辨认，运动装置故障或心电仪器故障。收缩期血压超过250mmHg或舒张期血压超过120mmHg。病人要求停止运动。95心电运动试验终点

相对指征ST段下移或上抬（弓背向上）≥2～4mm或电轴明显偏移。胸痛加剧。疲劳、呼吸急促或困难、下肢无力。持续性心律失常，如室上性心动过速。束支阻滞加重与室性心动过速难以鉴别运动负荷增加而收缩期血压降低10～20mmHg以上。96心脏功能评定心电图基础心脏功能/一般评定心电运动试验结果解释/分析心电运动试验基础心电运动试验应用范畴心电运动试验方案心电运动试验操作步骤总结与思考97心率运动负荷增加一个代谢当量（1MET），心率增加8～12次／分。心率异常运动反应有过快和过慢两类。心率过慢:窦房结功能减退或严重左心室机能不全，也见于严重多支血管病变的冠心病人，提示有较大的可能发生心血管意外。98心率心率过快:窦性心动过速:正常运动反应，但是如果发生很早，而且心率增加过快，提示体力活动能力较差。异位心动过速:主要为室上性或房性心动过速，少数为室性心动过速。出现异位心动过速时应该立即停止运动。但这一现象并没有很好的特异性，因此不能作为诊断冠心病的标准。99血压收缩压与运动负荷成正比舒张压不变或下降负荷增加1MET，收缩压增高5～12mmHg收缩压:180～220mmHg，<250mmHg舒张压:<120mmHg100血压异常反应：运动中收缩期血压不升或升高不超过130mmHg，或血压下降，甚至低于安静水平，常见于心功能不良患者，运动中收缩压越高，发生心源性猝死的机率反而越低。有研究表明，运动中最高收缩压小于140mmHg者，年死亡率为97.0‰，140～199mmHg者，年死亡率为25.3‰，大于200mmHg者，年死亡率为6.6‰。101血压运动中舒张期血压>安静水平15mmHg(>120mmHg)提示严重冠心病总外周阻力明显升高，可能的机理为冠状血管储备力接近或达到极限，机体只有通过提高舒张压，增加心脏舒张期的冠脉灌注压，从而部分补偿狭窄的冠状血管对血流的限制102ST段改变ST段测量ST段偏移是心电运动试验评判的主要指标。基线：QRS起点连线测定：下缘至下缘103ST段测量根据ST段偏移类型上斜型缓慢上斜型水平型、盆型下垂型下垂上凸型上抬型。104ST段测量水平型或上斜型ST段下移测量点为QRS波的结束点(J点)后0.08秒。下垂型下移测量点取J点，如果J点无下移，即使有下垂型改变，也不算ST下移。ST段上凸者测量上凸顶端与基线的距离。