农药中毒课件

1思考题中毒的治疗原则特殊解毒药的应用预防还有重要的一环？多元化的成功：做有价值的人 “一个人不一定非要成为一个成功的人,

更重要的是成为一个有价值的人。”

---爱因斯坦多元化的成功：创造了新的财富或技术，为他人带来了快乐，工作岗位上得到了别人的信任，找到了回归自我、与世无争的生活方式。。。多元化的成功：做最好的你自己 “不要竭尽全力去和你的同僚竞争。你应该在乎的是，你要比现在的你强。”

---威廉·福克纳什么是平衡的人？做个平衡的人有勇气改变那些可以改变的事情，

有胸怀接受哪些不能改变的事情，

有智慧分辨两者的差别避免极端的态度自信自傲 自省自卑胸怀懦弱 毅力固执激情偏激 勇敢愚勇大学时光大学时光你认识问题的深度你的时间你修正自己的能力农业杀虫药中毒概况农药是指用来灭害虫、啮齿动物、真菌和莠草等为防治农业病虫害的药品。概况1.有机磷杀虫药中毒概况：概况有机磷酸酯杀虫剂结构通式氧或硫烷基、芳基、羟氨基烷氧基、丙基PYOXR’RO有机磷的化学结构式理化特性病因

使用性中毒生活性中毒生产性中毒毒物的吸收和代谢

迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强吸收后6～12小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄

48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药中毒机制

有机磷杀虫药

+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积

胆碱能神经先兴奋后抑制

毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状降解受阻胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体

M1 腺体，胃黏膜

M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体

N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经

N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜体内胆碱酯酶的分布和作用

胆碱酯酶（体内）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶

↓↓存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质红细胞血清、肝、交感神经节肠黏膜下层、运动终板腺体中

↓↓水解乙酰胆碱脂酶作用最强水解丁酰胆碱脂酶（难水解乙酰胆碱）能抑制许多酶，主要是抑制ChEOPI

在神经末梢恢复快，部分第二天已恢复。

红细胞的，一般不能自行恢复，数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。乙酰胆碱酯酶被抑制后假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快副交感神经末梢兴奋蓄积的大量乙酰胆碱乙酰胆碱受体

外周症状中枢症状

M样症状N样症状（M样和N样）

腺平括无呼血头烦语神呼体滑约力吸压晕躁言志吸分肌肌、困高、、不障循泌收松肌难、头不清碍环亢缩驰颤心痛安衰进增律竭 强失

常横纹肌神经肌肉接头节后交感神经末梢释放儿茶酚胺急性胆碱能危象Acutecholinergiccrisis有机磷农药中毒反跳乐果、马拉硫磷口服中毒，经抢救好转，可在数日至一周后突然出现病情反复，甚至发生肺水肿或突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收，解毒药停用过早等因素有关。中间型综合征（IMS）突出症状肌无力，颈、上肢和呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，或伴有胸闷、心慌。主要出现呼吸浅表，但频率不成比例增快，有发绀、低氧，而呼吸窘迫症状不明显。出现呼吸肌麻痹表现后，可在短时间内发生呼吸骤停。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。患者不能抬头、吞咽困难、咳呛，眼球活动受限，肢体不同程度软弱无力伴腱反射降低或消失，随后出现不同程度的呼吸困难、呼吸肌麻痹，呼吸衰竭。神经肌电图检查，高频率持续刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力反应。IMS有机磷中毒的死因肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，为致死的主要原因。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。实验室检查全血ChE活力测定全血ChE活力是诊断的特异性实验指标。以正常人血ChE活力值作为100%，ChE活力值在70%~50％为轻度中毒；50%~30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。尿中有机磷杀虫药分解产物测定

诊断有机磷杀虫药接触史。临床中毒表现，呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等。全血ChE活力降低。分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级鉴别诊断中暑、急性胃肠炎、脑炎拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒前者的口腔和胃液无特殊臭味，ChE活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。氨基甲酸酯类杀虫药中毒与有机磷农药中毒类似，但潜伏期和病程较短，复原较快。随着ChE活力的恢复，临床症状很快好转和消失。诊断治疗一、迅速清除毒物二、紧急复苏三、特效解毒药物的应用四、对症治疗立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用2%SB或NS冲洗。口服中毒者用NS，2%SB（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。对严重病例，应留置小胃管，以便重复洗胃。硫酸钠20~40g溶于20ml水中，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再加水500ml口服。迅速清除毒物治疗一、迅速清除毒物二、紧急复苏三、特效解毒药物的应用四、对症治疗评估意识、呼吸、循环（生命体征），病情变化再评估采取措施保护功能，以减缓各种痛苦生命是动态的自稳态、平衡，时间就是生命,时间就是功能抢救ABC，保证呼吸、循环监护生命体征、监护各器官功能，贯穿抢救始终诊断采用降阶梯原则急救流程紧急复苏：ABCD方法治疗一、迅速清除毒物二、紧急复苏三、特效解毒药物的应用四、对症治疗（一）特效解毒药应用原则

早期、足量、联合、重复用药（二）胆碱酯酶复活剂（三）抗胆碱药（四）复方解毒剂胆碱酯酶复活剂肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性。能直接对抗有机磷杀虫药中毒引起的肌颤，肌无力和肌麻痹等N样毒性症状。肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化ChE的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化ChE中的磷形成结合物，使其与ChE的酯解部位分离，从而恢复了ChE的活力。对已老化的ChE无复活作用。常用胆碱酯酶复活剂常用的药物有碘解磷定（PAM-I，解磷定）和氯磷定（PAM-Cl），双复磷（DMO4）和双解磷（TMB4），甲磺磷定（P4S）。氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较氯磷定为好。氯磷定使用方便，副作用较解磷定小，为目前国内最常用，t1/2一般为1~1.5hr；以im为宜。

胆碱酯酶复活剂的副作用胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。双复磷副作用较明显。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。

氯磷定的用量及用法轻度中毒

首剂0.25~0.75g，稀释后缓慢iv。以后需要时，2hr后重复1次。中度中毒

首剂0.75~1.5g，稀释后缓慢iv。以后0.5g，每2hr1次，共3次。重度中毒

首剂1.5~2.0g

，稀释后缓慢iv，半hr后可重复1次。常用肟类首次剂量(g)药物名称氯磷定双复磷轻度中毒0.5~0.75

0.25~0.5中度中毒0.75~1.5

0.5~0.75重度中毒1.5~2.5

0.75~1.0注：解磷定剂量按氯磷定折算，1g氯磷定相当于1.53g解磷定。中毒早期重复用药时，采用首次剂量的半量。中毒后期酌情采用轻度或中度中毒的剂量。抗胆碱药1.周围作用较强的抗胆碱药（M受体阻滞剂）阿托品2.中枢性抗胆碱药东茛菪碱、苯那辛、苯甲托品和开马君3.抗胆碱药的用药原则4.抗胆碱药的首次剂量5.阿托品的用量及用法6.长效托宁周围作用较强的抗胆碱药

（M受体阻滞剂）阿托品抗胆碱药能与Ach争夺胆碱受体，起到阻断Ach的作用。阿托品具有阻断Ach对副交感神经和CNSM-chR的作用，缓解M样症状，松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，加速心率和扩大瞳孔，较大剂量时还可引起中枢作用，对抗呼吸中枢抑制。但阿托品对N样症状和恢复ChE活力没有作用。中枢性抗胆碱药:东茛菪碱

苯那辛、苯甲托品和开马君对中枢神经M-ChR和N-ChR均有明显作用，故有较强的中枢作用。不仅能对抗有机磷杀虫药中毒引起的M样症状，还能较好地减轻或消除中枢神经症状如躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制等。该类药物常用剂量也不能对抗外周N样症状，当用于救治严重中毒病人时，也必须合用ChE复活剂或其他药物。抗胆碱药的用药原则抢救治疗中必须早期、足量、反复给药，外周作用强的抗担碱药和中枢性抗担碱药伍用，并且与重活化剂伍用。“阿托品化”后改用维持量24~48hr以上，症状不复发者可逐渐停药。如停药后又出现反复，应继续用药或加大剂量，有些病例需用药数天甚至1周以上。抗胆碱药的首次剂量（mg）药名 轻度中毒 中度中毒 重度中毒阿托品2~44~1010~20东茛菪碱 0.3~0.5

0.5~1.0 2~4苯那辛 2~4

4~10 10~15开马君 5~10

10~20

20~40苯甲托品 1~2.5

2.5~5

5~10长效托宁1~2

2~4

4~6两药伍用时,各用半量；重复用药时,采用轻度中毒的剂量阿托品的用量及用法轻度中毒2~4mgiv，阿托品化后，0.5mgiH.q4~6h。中度中毒4~10mgiV以后1~2mgivq1/2h。阿托品化后0.5~1mgiH.q4~6h。重度中毒10~20mgiv以后2~5mgivq10~30min。阿托品化后0.5~1mgiH.q2~6h。“阿托品化”指标瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿罗音消失及心率加快。（HR90~100/min）。阿托品中毒的表现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、幻觉、高热、谵妄、抽搐、昏迷、心动过速和尿潴留等，提示阿托品中毒。应停用阿托品，给予镇静剂和／或毛果芸香碱。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。长效托宁较强的中枢抗胆碱（抗M、N）作用、又有外周抗胆碱作用（抗M强，抗N弱）。主要对Ｍ1、Ｍ3、Ｍ4受体作用，对心率影响较小（Ｍ2受体主要位于心肌和突触前膜上），不会造成Ach增多，也无Ｍ受体上调作用，其毒性反应低；同时作用时间长，有效用药剂量小，重复用药次数少。首次剂量，轻度中毒1~2mg，中度中毒2~4mg，重度中毒4~6mg。一般肌肉注射给药。首剂半小时后必要时再追加半量中毒后期的重复给药间隔时间为8~12小时。复方解毒剂解磷注射液（2ml/支）由苯那辛2mg、阿托品3mg、和氯磷定400mg组成。一般供肌肉注射，必要时静脉注射。一般给药1~3次。复方解毒剂的用法轻度中毒注射1/2~1支，同时合用氯磷定0~500mg；中度中毒首次注射1~2支，同时合用氯磷定500~1000mg；重度中毒首次注射2~3支，同时合用氯磷定1000~1500mg。首次用药0.5~1h后与1.5~2h后应全面检查病人和取血测ChE活力，根据病情和全血ChE活力，酌情重复给予首次用药半量，或停药观察。治疗一、迅速清除毒物二、紧急复苏三、特效解毒药物的应用四、对症治疗对症治疗维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。危重病人可输新鲜血，以补充ChE。可采用血液灌流，血浆置换疗法。严密观察病情变化，尤其是老年患者。重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3~7天。停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药12～24小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院预防生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行各种操作规程，做好个人防护。普及防治中毒知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。思考题如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？何为“中间综合征”？何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？在有机磷杀虫剂中毒时如何使用长托宁？氨基甲酸酯是20世经50年代发展起来的有机合成杀虫剂，在70年代末就成为和有机磷、拟除虫菊酯并驾齐驱的三大农药之一，到90年代在世界杀虫剂市场中，销售额居第三位常用有呋喃丹、叶蝉散、西维因等不同结构类型的氨基甲酸酯杀虫剂的品种间混合使用，对抗药性害虫有增效作用。氨基甲酸酯杀虫剂也可作为某些有机磷杀虫剂的增效剂

选择性强、作用迅速、持效期短、对人畜毒性低等优点氨基甲酸酯类杀虫剂中毒病因（二）生活性中毒

误食、意外接触、用药过量、自杀或谋害等。（一）职业性中毒

生产过程中、分装、运输等过程中，不注意保护，接触后发生。毒物的吸收、代谢和排出进入人体的途径：①呼吸道②消化道③皮肤、粘膜毒物被吸收后进入血液，分布于全身排出人体的途径：原形或代谢产物由肾排泄，24小时排90%肝内代谢，解毒中毒机理结构与乙酰胆碱相似，竞争结合胆碱酯酶，形成可逆性氨基甲酰化胆碱酯酶抑制胆碱酯酶活性，阻断正常神经传导，引起整个生理生化过程的失调，与有机磷类杀虫剂相类似。不同之处在于有机磷类是水解后呈磷氧化而抑制胆碱酯酶的，其抑制程度与水解程度成正比。氨基甲酸酯类则是以化合物分子整体与胆碱酯酶结合，水解后抑制作用降低，故毒力一般较有机磷低中毒后ChE活性4小时后自动恢复，中毒症状轻、恢复快

10min~30hr内(口服),2~6hr后(皮肤)发病临床表现呕吐、腹痛、流涎、多汗、瞳孔针尖样肌颤,BP增高、HR加快和心律失常昏迷，肺水肿，呼衰，心、肝、肾损害M样症状:M+N样症状:潜伏期:M+N+衰竭症状:轻度中毒：中度中毒：重度中毒：ChE活力：15分钟最低，30~40分钟恢复50~60%，60~120分钟正常诊断接触证据疾病证据全血ChE活力降低阿托品:轻度1~2mg,中度5mg,重度10mg;ChE复活剂禁用治疗①立即脱离中毒现场②清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物；③选用特效解毒剂；④对症治疗。早期、足量、重复杀鼠药中毒分类按杀鼠的急慢性急性：毒鼠强、氟乙酰胺慢性：抗凝血类按杀鼠的毒理作用分类抗凝血类：灭鼠灵、溴鼠隆兴奋CNS：毒鼠强、氟乙酰胺

其他

病因误食服毒或投毒二次中毒生产性中毒毒鼠强、没鼠命、三步倒作用机制：为维生素B6的拮抗剂，干扰-氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应，引起抽搐和惊厥，人口服最小致死量5mg/kg，临床表现：兴奋不安、反复抽搐、惊厥，缺氧、昏迷、呼吸停止鼠立死杀鼠药特殊治疗：维生素B6反应好，1~2giv，症状缓解，可重复1~2g静滴维持临床和实验结果：二巯基丙磺酸钠0.25imq8h疗效较好抗惊厥：安定10mg~20mgiv,200mg/d