下消化道出血的诊断与处理课件

下消化道出血的诊断与处理

LowerGastrointestinalBleeding谭庆华Treitz韧带大肠概述(overview)占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最

常见。

慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。国内统计病因比例国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%老人下消化道出血病因大多数未检出的病因血管畸型：多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。临床表现(manifestations)慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。1.便血:2.全身反应:成人失血量<400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。辅助检查(examinations)1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至Treitz韧带下160cm,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。3.选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-5434.放射性核素扫描:

核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.1~0.5ml/min)时，显示出血部位阳性率51%。99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.5.腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断LGIB是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn病、肿瘤等。诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。诊断(diagnosis)1.与上消化道出血鉴别：病史和体征。

上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。辅助检查：内镜。2.出血量的估计：出血量和速度：消化道出血在5ml/d,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。出血量在每天50～100ml可见到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。暗红色便：横结肠以上。鲜红色便：横结肠以下。3.大出血的量化指标：目前不统一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循环总血量的25%。③收缩压≤80mmHg。④每小时出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。4.病因和定位诊断：LGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。在BLAC中,来自于小肠占20%～33%,大肠占67%～80%。约15%～35%的LGIB找不到病因。但根据病史,血便的颜色和上述特殊检查一般也能作出诊断。LGIB的处理(treatments)1.内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：

常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。

垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有报道80%有效。

生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。止血药物的口服及灌肠：

凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。2.内镜治疗：常规内镜下治疗：息肉切除：切除出血的病灶。止血药物喷洒：5%~10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。注射止血：

1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。术中内镜(手术探查不能发现病灶)。方法：

①在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。

②在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83%～100%。

③大肠病变：结肠镜从肛门插入。3.介入止血：药物灌注：垂体后叶素最常用，持续20-30min。肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。垂体后叶素灌注后血管栓塞：吸收栓塞剂：

自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。

异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：

固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。

液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。4.外科治疗剖腹探查出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。外科手术①手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。②对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。