急性心衰课件

急性心力衰竭处理常规急性心衰(2)分类与定义急性心衰是指心衰的症状或体征迅速出现或恶化，是一种威胁生命的临床情况，常常需要住院治疗。慢性心衰稳定的门诊失代偿（缓慢）门诊或住院急性心衰失代偿（突发）住院新发的（15～20%）住院2急性心衰(2)诱发因素3急性心衰(2)分级Killip分级Forrester分级临床程度分级4急性心衰(2)Killip分级分级症状、体征Ⅰ无心衰Ⅱ有心衰，湿啰音占肺野下1/2，可有奔马律，胸片肺淤血Ⅲ严重心衰，肺水肿，细湿啰音超过1/2肺野Ⅳ心源性休克5急性心衰(2)Forrester分级分级PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)组织灌注状态Ⅰ≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，无组织灌注不良Ⅲ＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良6急性心衰(2)临床程度分级7急性心衰(2)预后急性心衰预后与原发病有关心源性休克死亡率最高，40～60%急性高血压心衰死亡率很低，多数可存活出院近一半的急性心衰出院1年内会再住院8急性心衰(2)评估手段无创检查心电图X线动脉血气分析脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效超声心动图9急性心衰(2)胸片10急性心衰(2)胸片11急性心衰(2)12急性心衰(2)13急性心衰(2)评估手段无创检查心电图X线动脉血气分析脉搏血氧饱和度不能测定pCO2和酸度脉搏血氧饱和度在严重低排、血管收缩、休克时不准确钠尿肽：半衰期短；下降30%治疗有效超声心动图14急性心衰(2)钠尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.15急性心衰(2)是诊断心力衰竭最重要的检查心脏结构心脏功能：LVEF、舒张功能心脏超声16急性心衰(2)17急性心衰(2)经胸超声18急性心衰(2)急性心衰(2)急性心衰的监测无创监测T、R、HR、BP、血氧、尿量、心电图不稳定的需连续监测SO2有创监测有创动脉血压用于血流动力学不稳定的（IIa，C）肺动脉导管（IIb，B）有助于鉴别心肺疾病MS、AR、肺静脉狭窄心室间互相干扰、气道压高、呼吸机或左室顺应性差的肺毛细血管压不能准确反应左室舒张末压严重TR时肺动脉导管测定的CO不准确ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.20急性心衰(2)治疗血氧药物治疗吗啡袢利尿剂血管加压素拮抗剂血管扩张剂正性肌力药洋地黄ACEI/ARBsβ受体阻滞剂器械与外科治疗IABP机械通气超滤心室辅助装置心脏移植21急性心衰(2)急性心衰(2)血氧动脉血压饱和度≥95%（COPD应＞90%）（I，C）无创通气禁忌症不能合作（无意识、严重认知障碍、焦虑）威胁生命的低氧，需要气管插管严重的阻塞性气道疾病23急性心衰(2)药物治疗吗啡建立静脉通路后，立刻静脉2.5～5mg监测呼吸恶心很普遍低血压、心动过缓、高度AVB、CO2潴留尽早应用24急性心衰(2)药物初始剂量最大单次剂量袢利尿剂布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪500mg1000mg持续肾单位阻滞氯噻嗪500-1000mg静注一次或二次加用袢利尿剂一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制剂（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并应用袢利尿剂静脉滴注布美他尼1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴呋噻米40mg静注，然后每小时10-40mg静滴托拉噻米20mg静注，然后每小时5-20mg静滴静脉利尿剂25急性心衰(2)静脉利尿剂袢利尿剂的技巧利尿剂无反应：低血压、严重低钠血症、酸中毒静脉血管扩张剂与利尿剂合用能减少利尿剂的用量原则上每日监测电解质，包括血钙、磷26急性心衰(2)利尿剂带来的问题高尿酸血症/痛风别嘌呤醇急性期秋水仙碱缓解症状避免NSAIDs肾衰（肌酐或尿素氮明显升高）脱水心功能恶化肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶）停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs27急性心衰(2)口服利尿剂药物起始剂量(日)最大剂量(日)作用时间袢利尿剂呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲达帕胺2.5mg，1次5mg36h保钾利尿剂*螺内酯12.5～25mg，1次50mg†48～72h连续肾单位阻断剂氢氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿剂急性心衰(2)血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血压头痛耐药硝酸异山梨酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血压头痛耐药硝普钠高血压心衰肺淤血/水肿BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血压异氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水肿BP＞90mmHg负荷：2ug/kg维持：0.01ug/kg/min也可不用负荷量直接静滴低血压疗程3天＜7天急性心衰(2)血管扩张剂rhBNP（奈西立肽，新活素）不建议与其它血管扩张剂联合使用以往认为奈西立肽缓解肺淤血的效果优于传统血管扩张剂，兼具中度利尿作用最新证据表明，该药不优于其他药物低血压和对肾功能的影响等不良反应与安慰剂组相比无明显增加30急性心衰(2)正性肌力药正性肌力药适用于低SBP、低排的HF快用快停促进加速HF病理过程，损伤心肌，增加近期和远期死亡率增加房性和室性心律失常的发生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.31急性心衰(2)32急性心衰(2)正性肌力药多巴胺（IIb，C）≤2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用小剂量的多巴胺可以和更大剂量的多巴酚丁胺合用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.33急性心衰(2)正性肌力药米力农Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂（PDEIs）能强心、扩张外周血管应用β受体阻滞剂时强心作用依然保持冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.34急性心衰(2)正性肌力药左西孟旦钙增敏剂，结合到肌钙蛋白C起作用增加心输出量，降低肺毛细血管压和外周阻力血流动力学作用可维持几天轻度增加心率，降低血压SBP＜100mmHg，不给负荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.35急性心衰(2)药物治疗药物机制适应症对死亡率的影响地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa反复心力衰竭住院中性；长期治疗中断会增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；终末期疾病姑息治疗增加米力农PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；终末期疾病姑息治疗增加；同时使用β-阻断剂会弱化药物增加死亡率的作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美国没上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生长激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲状腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂树）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治疗院外稳定的心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.2010,121:1655-1660.36急性心衰(2)药物治疗正性肌力药负荷量维持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力农25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2010,38.37急性心衰(2)器械与外科治疗IABP机械通气血液净化治疗机械循环支持心脏移植38急性心衰(2)IABP适应症急性机械并发症（室间隔穿孔、急性二尖瓣反流）术前支持急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿严重心肌缺血或急性心肌梗死并发心源性休克要药物治疗无效心室辅助装置和心脏移植的过渡治疗39急性心衰(2)机械循环支持体外模式人工肺氧合器（ECMO）心室辅助装置40急性心衰(2)等待决策(BTD)顽固性心衰危机生命，需MCS平稳过渡，以便于临床评估，决定下一步治疗方案等待具备心脏移植的指证(BTC)MCS改善终末器官的功能，使患者重新具备心脏移植的适应症等待心脏移植(BTT)MCS使患者能等待心脏供体等待恢复(BTR)MCS支持患者，直到心功能恢复，再移除MCS终点治疗(DT)对于不能心脏移植的患者，长期MCS维持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.机械循环支持的桥梁作用41急性心衰(2)等待心脏移植植入心室辅助装置的适应症尽管有最佳的内科和器械治疗，严重症状持续＞2个月，具备下列条件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（如果测量）过去12个月，无明显易感因素情况下，住院≥3次依赖静脉正性肌力药物由于灌注不足，而不是心室充盈压不够（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），终末器官衰竭逐步进展（肾功和/或肝功恶化）右心室功能退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.42急性心衰(2)收缩性心衰植入LVAD的建议建议级别水平适于心脏移植的终末期HF，已经使用最佳药物和器械治疗，在等待移植期间，为减少HF恶化住院以及提前死亡的风险，建议植入LVAD或BiVADIB不适于心脏移植的终末期HF，已经使用最佳药物和器械治疗，预计能以较好的功能状态生存＞1年，为改善症状，减少HF住院和提前死亡的风险，可以考虑植入LVADIIaBESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.43急性心衰(2)中国大陆心脏移植数量中国大陆心脏移植数量44急性心衰(2)中国心脏移植受体病因分布中国心脏移植受体病因分布45急性心衰(2)JHeartLungTransplant2003;22:610-72.国外心脏移植受体病因分