胸部损伤病人护理1

学习目标学完本课后,你应该能够:了解胸部损伤的定义,分类识记胸部损伤护理的相异性识记胸腔引流管拔管指征及观察应用胸部损伤的紧急处理应用胸腔闭塞引流病人的评估和护理措施第一页，共42页。解剖及生理解剖：

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨--肌群、软组织、皮肤胸部胸膜—脏、壁层脏器—心、肺、主动脉、奇、胸、食管、迷走神经、上腔作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：

胸膜腔正常负压为-8~-10cmH2O第二页，共42页。胸部损伤（chesttrauma）定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通第三页，共42页。暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息(Blastinjuryoflung)、(traumaticasphyxia)第四页，共42页。利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡第五页，共42页。临床表现胸痛呼吸困难咯血休克第六页，共42页。诊断要点根据外伤史结合临床表现对疑似血胸、气胸、心包腔积血的病人，可做胸膜腔或心包腔诊断性穿刺胸部X线检查可确定有无肋骨骨折、骨折部位合性质，有无气胸、血胸及肺委陷等病变第七页，共42页。处理原则非手术治疗：

镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术补充血容量手术治疗

剖腹探查第八页，共42页。胸部创伤的紧急处理入院前急救处理入院后的急诊处理第九页，共42页。胸部创伤院前急救处理原则：

基本生命支持维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容量，镇痛低血压cvp↓、进行性血胸、胸腔闭式引流血量〉300ml∕h---开胸手术cvp↑、颈静脉努张，心音遥远，心脏压塞，---开胸手术严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引流开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口

大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸第十页，共42页。胸部创伤院内急诊处理急症室：穿透性胸部外伤重度休克穿透性胸部外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞

急症开胸指征：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物第十一页，共42页。肋骨骨折(ribfracture)人群：中老年人分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓)第11-12肋骨较少发生骨折(游离)第十二页，共42页。病因外来暴力：直接、间接老年人因咳嗽或喷嚏引起病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良第十三页，共42页。病理生理单根或数根肋骨有完整的肋骨支撑呼吸功能影响不大单处骨折尖锐的肋骨端段向内移位胸膜肺组织气胸、血胸等刺破肋间血管出血撕破A喷射性出血恶化多处多根肋骨骨折前侧局部胸壁软化反常呼吸运动连枷胸胸腔内压力不平衡缺氧二氧化碳潴留功能衰竭

第十四页，共42页。临床表现症状：疼痛、咳嗽、咯血;重者气促、呼吸困难、发绀、休克体征：压痛、肿胀、可触及骨折断端及骨摩擦感、反常呼吸运动或皮下气肿诊断：X-ray第十五页，共42页。后果纵隔扑动——影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭第十六页，共42页。处理原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症，建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，

抗感染第十七页，共42页。气胸(pneumothorax)概念：胸膜腔内积气多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性第十八页，共42页。分类

闭合性气胸开放性气胸张力性气胸第十九页，共42页。闭合性气胸（closedpenumothorax）定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔临床表现：大量气胸者可出现胸闷、胸痛、气促、气管向健侧移位伤、侧听诊呈鼓音、呼吸音减弱或消失

■

X-ray：肺委陷、胸膜腔积气或积液处理原则：少量自行吸收大量行胸膜腔穿刺抽气胸膜腔闭式引流术第二十页，共42页。开放性气胸(openpneumothorax)定义：由刀刃锐气或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相同，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔第二十一页，共42页。

病理生理

患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷两侧压力不等纵隔移位健侧肺受压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧呼气时两侧压力差减小纵隔扑动

静脉回流障碍循环功能障碍第二十二页，共42页。临床表现症状：气促、发绀、呼吸困难、休克体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键侧移位X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位第二十三页，共42页。处理原则紧急封闭伤口抽气减压清创缝合、胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧、纠正休克、抗感染治疗第二十四页，共42页。张力性气胸(tensionpneumothorax)定义：又称高压性气胸(highpressurepneumothorax)临床表现：症状：呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁、昏迷、休克和窒息体征：气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，呼吸幅度减小，可见皮下气肿；扣诊呈鼓音，呼吸音消失X-ray：胸膜腔大量积气，肺萎缩，气管等偏移至健侧诊断：胸膜腔穿刺第二十五页，共42页。处理原则

立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗第二十六页，共42页。血胸(hemothorax)定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。临床表现：

*少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失

*中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症状，伴胸膜腔积液征象

*血胸并发感染

*胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位

*诊断：胸膜穿刺抽出血液第二十七页，共42页。血胸的影响

血容量减少－休克胸膜腔内集聚－肺萎陷凝固性血胸－呼吸损害感染－脓胸第二十八页，共42页。进行性血胸征象脉搏、血压输血、补液

HB、RBC、HCT胸膜腔穿刺胸腔闭式引流第二十九页，共42页。治疗

非进行性血胸进行性血胸凝固性血胸第三十页，共42页。心脏损伤(heartinjury)心脏挫伤(cardiaccontusion)临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏破裂(cardiacrupture)临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低Cardiactamponade检查：心包穿刺和二维超声心动图处理：手术抢救第三十一页，共42页。胸部损伤病人的护理护理评估：健康史：一般资料、受伤史机体状况：生命体症、伤口气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数辅助检查结果第三十二页，共42页。胸部损伤病人的护理护理诊断：

*气体交换受损

*心输出量减少

*疼痛

*潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞

*恐惧第三十三页，共42页。护理措施现场急救：连枷胸：厚敷料加压包扎，消除反常呼吸开放性气胸：敷料封闭胸壁伤口积气多或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔引流维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，病情稳定者取半卧位，协助进行有效咳嗽，吸氧，防止并发症的发生，必要时行气管切开，应用呼吸机辅助呼吸病情观察：生命体征、神志、有无呼吸困难症状，有无气管移位和皮下气肿，中心静脉压和尿量，观察有无心包填塞的症状第三十四页，共42页。护理措施补充血容量，维持正常心输出量建立静脉通路补充液体，维持水、电解质平衡剖胸止血术减轻疼痛与不适：胸带固定、神经封闭、正确的咳嗽方法和遵医嘱应用止痛剂预防感染：加强体温监测；及时清创、缝合、包扎；预防肺部、胸部感染；抗生素治疗、开放性伤口注射破伤风抗毒素第三十五页，共42页。护理措施7.床边急救:心包穿刺、心包开窗探查术、快速输血、心脏骤停床旁开胸8.心理护理健康教育：急救知识—急诊手术前指导变开放-闭合、利器、问病史

护理指导：解释各类治疗