医院意见调查表范文

经典word整理文档，仅参考，双击此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！尊敬的女士：请您根据本次就诊的感受作答,不要有任何顾虑,在您认为合适的答案内打“√”,谢谢您的合作与支持。一、就医背景：1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否（）3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它一、医院环境设施方面：很满意受不满意满意可以接1、医院空间宽敞,没有拥挤情形□□□□2、□空气调节适中,光线明亮适□□□3、医院布置整洁,舒□□□□4、□等候坐椅舒适,座位足够牌□□□5、有清楚明确的指示□□□□□6、诊疗室及诊疗器干净□□□7、医院洗手间干净、清洁净□□□□8、医院地板、过道干□□□□9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□10__________________________________________________三、等候时间方面：非常短以接受太长1、您在等候看病的时、其它（请说明）很短可间□□□□2、医师为您看病的时间间□□□□3、若有检查（验）,您等候报告结果的时□□您□□4、等候□领药的时间□□□5、其它（请说明）__________________________________________________________编号写在下面）非常好很好可以接受差1、导诊的服务务态度度_______________________□□□□2、医生的服态_______________________□□□□3、输液室护士的服务态度_________________□□□□4、手术室护士服务态度___________________□□□□5、b超室医生的服务态度_________________□□□□6、治疗室医生的服务态度_________________□□□□7、检验人员的服务态度___________________□□□□8、药房工作人员服务态度_________________□□□□9、其它（请说明）__________________________________________________________(谢谢您填写到此,请接反面)很满意满意可以接受不满意1、医师检查及解释病情情况□□□□2、医师的专业能力□□□□34、医其师□它尊（重请个说人明隐）私□□□、________________________________________________________六、服务结果：□是□不是□很差□非常好□好□一般3、药剂服用方法说明清楚□非常清楚□可以接受□勉强知道□不清楚4、其它（请说明）_________________________________________________________七、收费方面：贵了便宜可以接受1、我们医院的药价2、我们医院的治疗费3、我们医院的检查费4、我们医院的手术费□□□□□□□□□□□□5、其它（请说明）__________________________________________________________八、其它：您对我们医院的整体感觉？□非常满意□比较满意□一般□勉强可以2、当有亲友需要医疗服务的话,您愿意介绍我们医院吗？□愿意□不愿意□不一定□其它（请说明）_____________□不满意3、您对我们医院的其他宝贵意见：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4、