医学实验过程的影响因素

医学实验过程的影响因素第1页，共25页，2023年，2月20日，星期三临床检验从项目申请到结果解释，是个包括医生、病人、护士、勤务、检验多层次参与的环式运作过程，每一环节都有多种因素参与影响。检验过程质量保证包括检验前、检验中、检验后的质量保证。其中检验前阶段包括检验申请、患者准备、标本采集、标本运输等环节；检验中阶段包括室内质控（IQC，影响检验结果质量的检验过程的五大因素——人、机、料、法、环；质控图的及时告警作用——贯彻预防作用必须执行20字方针“查出原因，采取措施，彻底消除，不再出现，纳入标准”），再加9字“点超出界限就判异常”（注意：不等于就一定是出现异常因素，就一定是操作过程出现问题，如假失控）、定期参加室间质评（EQA）等；检验后阶段包括检验结果的审核和发放、标本的储存、检验结果的查询、咨询服务等。第2页，共25页，2023年，2月20日，星期三Contents1.检验项目和检验时机的选择2.遗传背景的影响因素3.生活行为的影响因素4.标本采取的影响因素5.标本转送和试验前处理6.实验室的影响因素第3页，共25页，2023年，2月20日，星期三㈠检验项目和检验时机的选择⒈不同检验项目在不同疾病和不同病期阳性率不同例如急性心肌梗死的心肌酶谱变化，不同的酶升高、峰值和恢复的时间不同，多种酶联合并于不同时间连续多次测定，可提高其临床价值。如在发病2h内或1周后检测，阳性率降低。又如急性胰腺炎的酶学变化，淀粉酶一般在发病6~12h升高，持续3~5天，脂肪酶则晚于淀粉酶升高；而急性出血性坏死性胰腺炎则可不见酶学改变。再如细菌性感染症或组织损伤，1~2天内可见WBC和CRP升高，而ESR增速则需要5~7天的时间。自身抗体检测应在激素使用之前，细菌培养应在抗生素使用之前，并且需要连续采取2~3次以上标本以提高检出率。一旦开始有效治疗，则阳性率将显著降低。第4页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒉疾病早期使用有效治疗抗体可不见升高抗体生成约需1~2周达到方法学可检出的水平，在起病1周内阳性率很低，2~3周后逐渐升高。其阳性率与测定方法的敏感性也有关，敏感方法可提前检出。此外抗体水平与治疗和机体免疫应答也有关，在疾病早期进行有效的治疗或免疫应答缺陷，抗体水平可不升高或轻微升高，达不到方法学敏感性所能检测出的水平。因此，感染性抗体只有支持疾病诊断的意义，而无否定或排除疾病诊断的作用。第5页，共25页，2023年，2月20日，星期三㈡遗传背景的影响因素（生物变异）⒈性别差异⑴男性>女性的项目：如RBC、Hb、HCT、SI(血清铁)、UA、Cr、CK、AST、RBP、pAlb(前白蛋白)。⑵女性>男性的项目：如LH、FSH、HDL-C、ApoA、α2-MG(α2-巨球蛋白)等。·性别差异较大的项目应分别设定参考区间，如RBC、Hb、UA、Cr、CK、HDL-C等；差别较小的项目一般不必单独设定参考区间，如TC、TG等。·与性别有关的某些指标如Cr、CCr(肌酐清除率)、UA、CK、AST等，实际上是与肌肉量相关，肌肉量多者结果偏高；因而此等检验项目也可用于肌肉量的评估。RBC、Hb的性别差异仅在女性的生殖期，与月经、分娩失血有关。第6页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒉年龄差异⑴新生儿增高：NEFA、LDH、ALP、Pi(无机磷)、ALD(醛固酮)、PRA(血浆肾素活性)、AFP、WBC、N(中性粒细胞)。减低：TP、Cr、TC、AMY。⑵婴幼儿增高：ALP、ChE、WBC、L(淋巴细胞绝对值)。减低：N(中性粒细胞百分比)。⑶中青年渐增：TC、TG，除此之外随年龄变化的项目不多。⑷老年人增高：LH、FSH、CA(儿茶酚胺)、PTH(甲状旁腺激素)、ALP、GLU、Ig(免疫球蛋白)。减低：T(血清睾酮)、E2(雌二醇)、TCT(甲状腺降钙素)、ALD、TP、ALB。·60岁后老年人常有多种潜在性疾病。个体之间的变异，年龄是最重要的因素。差别较大的项目应设定不同年龄组或年龄段的参考区间。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒊生理差异⑴妊娠期间增高：AFP、α1-AP(α1抗胰蛋白酶)、ALP、AMY、UA、TC、TG、hCG、PRL、TBG(甲状腺激素结合球蛋白)、Cor(皮质醇)、CA125。减低：TP、ALB、BUN、ChE、SI、Na、Ca、RBC、Hb、HCT。⑵日周期节律——ACTH(促肾上腺皮质激素)、Cor，清晨5~6h最高，夜半0~2h最低。——GH(生长激素)、TSH、PRL，夜间睡眠时升高。——CA(儿茶酚胺)昼间高而夜晚低。——PRA(血浆肾素活性)上午升高，傍晚降低。——TG、Cr、TRF(转铁蛋白)、Pi、SI下午增高，后者增高有时达2倍。——BUN、BIL(胆红素)，下午降低，过夜空腹BIL升高。——Ca(血清钙)中午最低，夜间有降低倾向。——WBC、L(淋巴细胞)、BIL早晨最高；E(嗜酸性粒细胞)下午最低。尿胆素原(URO或UBG)午餐后2h排泄最多。——Hb，早晨空腹最低，下午4h最高。——尿淀粉酶(AMY)上午较低，晚餐后最高。第8页，共25页，2023年，2月20日，星期三⑶月周期节律——LH、FSH、E2、Pi、CA125随月经周期而变化，E2在排卵期最高。——Fg(纤维蛋白原)在月经前期开始升高，TC在月经前期最高。⑷生命周期改变——绝经期后性激素水平降低而GnH(促性腺激素，LH、FSH、hCG)水平升高，血脂(TC、TG)相应升高。⒋季节变化和海拔高度夏季由于人们所受光照时间延长，故25羟基维生素D3浓度比冬天高；冬季血清TC浓度稍高于夏季（2.5%），TG水平最低；甲状腺激素水平在夏季比冬季低约20%。海拔1400m时可使HCT、Hb浓度升高约8%；海拔3600m时，CRP水平升高达65%；而血浆肾素、血清转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率则随着海拔的升高而降低。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期三㈢生活行为的影响因素⒈情绪精神紧张和情绪激动可使儿茶酚胺、皮质醇、PG(血糖)、WBC、N(中性粒细胞)升高。⒉体力活动——出汗增多血液浓缩，血浆蛋白质和高分子成分如TP、TC、HDL-C、AST、ALT、γ-GT、RBC、Hb、HCT相对增高。——骨骼肌成分CK、AST、LDH释放；CK可超过参考范围的1倍至数倍，CK-MB也可见升高，但在总CK中的比值不升高(小于5%)。——代谢加速，代谢产物Cr、UA、BUN增多；K、Pi升高，Ca、Mg降低。——剧烈运动，无氧代谢产物LA(乳酸)、PA(丙酮酸)增加，HCO3-(碳酸氢盐)、pH值降低；如有溶血发生则血清钾(K)、血浆游离血红蛋白(FHb)增多，结合珠蛋白(HPT)减少，并可出现蛋白尿和血尿。——应激激素及反应因子，如儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、转铁蛋白、白细胞计数、中性粒细胞增高，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减低。——GLU可减低或增高，长期体育锻炼HDL-C增高。·体力活动和肌肉运动的影响可持续数小时或在数小时后发生。第10页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒊进餐饮食对血液成分的影响与食物的种类和餐后取血的时间有关。⑴进餐影响的成分——TP、ALB，餐后由于血液稀释，测定结果较空腹大约减低0.44%；起床活动后由于体液重新分布，较晨间卧床时大约增高0.41~0.88%。门诊病人餐后取血与住院病人空腹取血两者结果比较，差别无意义。——TC、TG，正常人普通膳食餐后与餐前比较无统计学意义，高脂血症受进餐影响明显，应在禁食12~14h取血；饮水90min后基本不受影响。——GLU餐后增高，但正常波动较小，一般在0.56mmol/L（10mg/dl），不超过1.11mmol/L（20mg/dl）；糖尿病人升高明显。糖尿病早期或轻型病例空腹血糖多正常，仅餐后血糖增高，而且多无临床症状。故对糖尿病的早期诊断以测定进食不少于100g谷类食物的早餐后2h-PG，较空腹血糖为敏感。——BUN、UA，由于夜间代谢率降低早晨空腹减少，进餐后增高。——血清电解质和无机盐类，进餐对K、Na、Cl、Ca的影响，无统计学意义；血清无机磷(Pi)餐后变化与血糖呈负相关，约减低0.1mmol/L(0.3mg/dl)；但与对照组比较无显著差别。——血清酶学，摄取食物或饮水后90min与空腹比较，差异无统计学意义。第11页，共25页，2023年，2月20日，星期三⑵食物性质的影响——高蛋白膳食可增高尿素氮、氨氮和尿酸血浓度。——多食高核酸食物如内脏或果糖可增高尿酸血浓度。——多食香蕉、菠萝、菠萝蜜、番茄可增加尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)的排泄。⑶取血时间的影响——餐后立即取血，GLU、TG增高，K倾向于增高；NEFA减低约30%，Pi倾向于减低。——高脂肪餐后2~4h，肠源性碱性磷酸酶倾向于增高，特别是B型和O型血型Lewis(血型系统)阳性分泌型的病人。——餐后血清混浊（乳糜微粒）可干扰某些试验，例如BIL、LDH、TP可增高，而血清UA、BUN则可轻度减低。——高脂血（乳糜微粒血）对梅毒、病毒、真菌、支原体抗体检验也有影响，故此等检查应在空腹取血。——长时间空腹对PG、GTT（糖耐量试验）及其他多种试验有影响，例如可增高血清胆红素（先天性非溶血性黄疸非结合型胆红素血症或称Gilbert病，空腹48h可增高240%），可减低PAL（前白蛋白）、ALB、TRF和补体C3的血浓度。第12页，共25页，2023年，2月20日，星期三据有关研究，进餐90min后除GLU、TG有意义增高，Hb、HCT减低，TP、ALB、α2-G（α2-球蛋白）轻度减低外，其他多种成分与对照组比较，差异无统计学意义。为方便门诊病人，除血脂、血清铁、铁结合力、VitB12、叶酸、胃泌素等测定应在空腹进行外，在午餐前3h内取血对检验结果的解释和评价应不会受很大影响。血糖、胆汁酸有时需要在空腹或餐后取血测定。第13页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒋饮茶和咖啡由于咖啡可抑制磷酸二酯酶的分解，AMP（一磷酸腺苷）转变为5’-AMP延缓，使糖酵解酶产物增多；使脂肪酯酶活性增强，脂肪分解，甘油和游离脂肪酸增多，游离药物和游离激素增多。⒌饮酒酗酒早期UA、LA（乳酸）、丙酮增高；中期γ-GT、UA增高；较晚期ALT增高。慢性酒精中毒，BIL、AST、ALP、γ-GT、MCV（平均红细胞容积）增高；叶酸（FA）减低。低分子碳水化合物（单糖和双糖类）和乙醇可致TG增高。⒍吸烟吸烟可使HbCO（一氧化碳血红蛋白）、Hb、WBC、MCV、CEA增高，IgG减低。第14页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒎药物多种药物可影响实验室检查。其机理有二。一是影响机体代谢，如激素、利尿剂可导致水、电解质和糖代谢紊乱；咖啡因、氨茶碱可增加儿茶酚胺排泄。多种抗癫痫剂、解热镇痛剂、安眠镇静剂、抗生素、抗凝剂等通过诱导肝微粒体酶活性，使肝源性碱性磷酸酶（ALP）、γ-GT增高，HDL、TG合成亢进，UA血浓度增高。青霉素可使血清白蛋白(ALB)和新生儿胆红素(BIL)减低，AST、CK、Cr、UA增高；青霉素钠可使Na增高，K减低。阿司匹林可使Ca减低，PG增高；普萘洛尔、利血平可使胆红素增高。口服避孕药对多种试验有影响，例如可使血清甲状腺素（T4）增高，甲状腺激素摄取率（T-U）减低；α1AT（α1抗胰蛋白酶）、SI、TG、ALT增高，ALB减低等。二是干扰化学反应，如大剂量输注VitC影响测试的氧化还原反应，可使基于氧化还原反应原理测定的血清转氨酶（ALT，AST）、BIL、Cr增高，TC、TG、PG、LDH减低，隐血（OB）阴性化，URO（尿胆原）结果减低等。第15页，共25页，2023年，2月20日，星期三㈣标本采取的影响因素⒈取血时间的影响一些激素和化学成分有周期性变化，不同时间取血结果不同。如ACTH、Cor有日变化节律，应在上午8h和下午4h两次取血，不仅需要了解其血浓度，而且需要了解其分泌节律。ALD（醛固酮）应在上午6~8h和8~10h分别取卧位和立位静脉血，PTH（甲状旁腺激素）最好在上午8h取血。急性心肌梗死（AMI）发病后心肌酶谱变化有一定规律，应多次取血测定并须记录取血时间，以便比较其演变过程。⒉病人体位的影响从卧位变为直立位，低部位静脉压升高，毛细血管压升高，部分血浆超滤过至组织间质，血细胞、蛋白质等大分子成分如Hb、RBC、TP、ALB、ALP、转氨酶、TC等不易通过毛细血管内皮细胞，因浓缩而增高；卧位时间质液反流回血，使血液稀释，因而大分子成分浓度降低。而容易弥散的物质，受体位的影响则较小。肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺等神经内分泌激素立位增加，用以维持血管张力和神经兴奋性，维持体液平衡和血压恒定，保证脑组织的血液供应。第16页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒊止血带或压脉器静脉取血，压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变。例如压迫40s，AST增加16%，TP增加4%，TC和BUN增加2%；压迫超过3min，因静脉扩张，淤血，水分转移，致血液浓缩，氧消耗增加，无氧酵解加强，血乳酸升高，pH降低，血清K和Ca升高。⒋输液的影响应尽可能避免在输液过程中取血。输液不仅使血液稀释，而且使测试反应发生严重干扰，特别是糖和电解质。葡萄糖代谢率正常约为0.35g/(h·kg)，如输注5%葡萄糖，在特殊情况下可在输液的对侧肢静脉取血，并要注明在输液中。如输注10%葡萄糖≥3.5ml/min，即使在对侧肢取血，血糖也肯定会显著升高。在一般情况下，推荐中断输液至少3min后取血，但也要注明。历史上曾有过这样的沉痛教训：某医院一老年病人因肺部感染住院，静脉输注葡萄糖液和抗生素，同时取静脉血检验临床化学。因血糖显著增高而误诊为糖尿病，遂撤换葡萄糖改输生理盐液加胰岛素，结果病人死于低血糖昏迷。第17页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒌溶血的影响红细胞成分与血浆不同，标本溶血可使LDH、K、AST、ALT、Zn、Mg、ACP（酸性磷酸酶）升高，严重溶血对TP、ALP、SI(血清铁)、Pi、BIL的测定以及与凝血活酶相关的试验也有影响。红细胞虽不含CK，但可因腺苷酸激酶的释放而使CK测定值增高。⒍毛细血管和动脉采血毛细血管采血适用于全血细胞分析、血细胞形态学检验、婴幼儿血气分析以及其他快速床边检验，用力挤压可使组织液渗出造成干扰。动脉采血用于血气分析、乳酸测定和肝衰竭时的酮体测定。过多的肝素可降低pH值和pCO2（二氧化碳分压），导致测定值及相关计算参数的错误；注射器内有气泡可改变pO2（氧分压）结果。⒎血浆与血清血浆含有Fg，血浆总蛋白和白蛋白测定结果高于血清标本；血清含有血液凝固时PLT和WBC释放的K+和LDH，当PLT增多时血清K+和LDH高于血浆。床边快速血糖测定和干化学法其他血液化学成分测定虽用全血，其实为血浆，红细胞被试纸阻挡，红细胞内成分一般不参与反应。第18页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒏内源性干扰因素某些患者体内可能存在某些抗体（异嗜性抗体、自身免疫抗体和其他抗体）而干扰检验结果。如使用抗凝药治疗的患者会影响血凝块的形成，所以孕妇和透析患者的PT（血浆凝血酶原时间）通常延长。白细胞和血小板计数会受冷球蛋白（遇冷沉淀，遇热溶解）的影响。当血液温度从体温降至室温，血细胞计数仪会将聚集的冷球蛋白误认为白细胞或血小板，血涂片可以看见聚集的红细胞，导致红细胞计数假性减少和表现为假性大红细胞症。由于室温下存在EDTA依赖的IgG自身抗体，出现血小板“卫星现象”，可能会使细胞计数假性增高。第19页，共25页，2023年，2月20日，星期三㈤标本转送和试验前处理⒈及时转送和尽快分离血清或血浆取血后应尽快转送和分离血清或血浆，否则血清与血块长时间接触可发生以下变化。

——由于血细胞的糖酵解作用，血糖以每小时5~15%的速率降低，糖酵解产物乳酸和丙酮酸升高。

——由于红细胞膜通透性增加和溶血加重，红细胞内化学成分发生转移和释放，酶活性受影响，血清Pi、K、Fe、LDH、AST、CK等升高。

——由于脂酶作用，CE（胆固醇酯）因分解而减少，NEFA增加。

——与空气接触，pH和pO2、pCO2改变 ，影响结果的准确性。第20页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒉细菌学标本必须按要求采取细菌学检验标本必须按要求采集留取，否则将影响结果的准确性并给评价其意义带来麻烦甚至误导。

——细菌学标本极易被污染，污染的标本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长。条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，有可能造成对病人的损害以及经济的浪费和时间的延误。

——脑膜炎球菌、流感杆菌离体极易死亡，应请实验室人员协助在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置延迟送检，阳性率降低；冷藏的标本根本不能使用。

——厌氧菌标本采取必须隔绝空气，混入空气的标本影响检验结果，不能使用。第21页，共25页，2023年，2月20日，星期三⒊微量元素测定采取标本的注射器和容器必须不含游离金属微量元素标本采取必须注意避免游离金属污染。使用的玻璃或塑料的注射器、试管或尿容器都须用10