中医内科学教学课件：肺痈

肺痈Lungcarbuncle肺痈概述Overview

病因病机EtiologyandPathogenesis诊断Diagnosis

辨证论治DifferentialandTreatment预防调护Preventionandnursing

结语Conclusion定义肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血痰为主要特征。好发部位：右肺甲状软骨环状软骨气管左主支气管右主支气管嵴下角好发部位

文献摘要

LiteratureAbstract

临床表现：肺痈病名首见于汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。病因病机：《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成痈”，明确地突出“瘀热”的病理概念。临床治疗：1.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“……未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断和强调早期治疗的重要性。”2.唐·孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。3.明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，对后世分期论治影响较大。现代医学研究范围

肺脓肿及化脓性肺炎肺坏疽支气管扩张支气管囊肿肺结核空洞表现肺痈证候者AbscessandSuppurativepneumoniaPulmonarygangreneBronchiectasisBronchogeniccystTuberculosisempty

病因pathogen

感受外邪Feelingsofexogenousevils痰热素盛Phlegm-heatseriously病因本病发生与机体内在因素密切相关，如正气内虚，或肺经痰热素盛，复感风热毒邪，内外合邪为患。电镜下正常气道纤毛电镜下COPD患者气道纤毛改变

病机外感风(寒)热痰（湿）热素盛腠理不固内外合邪肺内犯熏蒸邪热熏灼肺叶初期血败肉腐阴伤气耗正虚邪恋恢复慢性成痈溃脓肺卫同病热伤血脉热壅血瘀正气渐复脓疡溃破病因病机小结

病位：病性：

病机关键：

本病病位在肺。

其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。

脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

诊断要点Diagnosis

1．临床表现2．验痰及验口味：沉者为脓，浮者为痰，口嚼生黄豆不觉腥味3．体征4．实验室检查：血常规、痰培养、血培养5．其他检查：X线检查、CT、纤维支气管镜检查等诊断要点Diagnosis

1．临床表现2．验痰及验口味：沉者为脓，浮者为痰，口嚼生黄豆不觉腥味痰液特点：

脓性、黄色、可夹血留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织诊断要点Diagnosis

1．临床表现2．验痰及验口味：沉者为脓，浮者为痰，口嚼生黄豆不觉腥味3．体征4．实验室检查：血常规、痰培养、血培养痰涂片染色痰细菌培养+药物敏感试验

取痰方法：

咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰诊断要点Diagnosis

1．临床表现2．验痰及验口味：沉者为脓，浮者为痰，口嚼生黄豆不觉腥味3．体征4．实验室检查：血常规、痰培养、血培养5．其他检查：X线检查、CT、纤维支气管镜检查等。[X线检查]21.吸入性肺脓肿早期

化脓性炎症阶段

X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段肺脓肿形成后

大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期

脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。[X线检查]3[X线检查]42.慢性肺脓肿

腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。肺脓肿CT表现对脓肿壁的显示较平片清晰易于观察脓腔周围情况[纤维支气管镜检查]1.诊断（病因/病原学）

如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。

取痰标本

借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，注入药物[纤维支气管镜检查]2鉴别诊断DifferentialDiagnosis肺痈初期与风温

风温：起病急，症见发热，咳嗽，烦渴，或伴有气急胸痛，经正确的治疗，多在气分而解，病程较短。

肺痈初期：起病急，以高热，振寒，咳嗽咯吐浊痰为表现，若经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈的可能。

肺痈与肺痿

辨证要点病势：初(表证)期成痈期溃脓期恢复期转归预后：

溃脓期是病情顺与逆的转折点

辨证治疗原则Treatmentprinciples

基本原则：清热散结，解毒排脓以祛邪，初期：清肺散邪；成痈期：清热解毒，化瘀消痈；溃脓期：排脓解毒；恢复期：阴伤气耗者养阴益气，久病邪恋正虚者扶正祛邪。未成脓前：大剂清肺消痈之品以力求消散；已成脓者：解毒排脓；脓毒消除后：予以补虚养肺。

初期成痈期溃脓期恢复期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；热壅血瘀，宜清肺化瘀消痈；血败肉腐，宜排脓解毒；阴伤气耗，宜益气养阴清肺；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

分段论治证治分类TreatmentCategory初期start

成痈期IntoacarbuncleIssue

溃脓期UlcerpusIssue

恢复期Recovery预防调护

预防调护

预防1、凡属肺虚或原有其它慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；2、禁烟酒及辛辣食物，以免燥热伤肺；3、一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。调护

1、应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。注意室温的调节，做好防寒保暖。

2、在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流。

3、如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。

4、饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质饮食。多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切其它刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。

5、戒除烟酒。脓液引流

体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。

纤维支气管镜冲洗引流外科治疗适应征1.慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔>5cm不易闭合者；2.大咯血内科治疗无效或危及生命安全者；3.支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸合冲洗疗效不佳者；4.支气管阻塞疑为支气管肺癌者；

结语临床特征：

病因病机：

辨证：

治则：

治法：

咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐，成痈化脓。病变部位主要在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。

当以祛邪为原则,以清热解毒,化瘀消痈排脓为主。针对不同病期，分别采取相应治法。未成脓前应予大剂清热消痈之品，以力求消散。已成脓者，按照“有脓必排”的原则，解毒排脓，尤以排脓为首要措施。脓毒消除后，再予补虚养肺。谢谢大家！

辨证要点总属实热之证

初起及成痈阶段为热毒瘀结在肺，邪盛证实

溃脓期大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候恢复期则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净

定义病名释义：病位：临床特征：

肺叶生疮，形成脓疡。咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭、脓血浊痰。

《释名》痈，“壅也，气壅否结裹而溃也。”

《说文》痈，“肿也”。《金匮要略心典·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”内痈：痈发生于脏腑或胸、腹腔内统称为内痈，按部位不同而命名，如肝痈、肠痈、胃脘痈等。肺痈属内痈之一。感受风热

风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热

痰热素盛平素嗜酒太过，或恣食辛辣煎炸炙博厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺。或肺脏宿有痰热，以及它脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺。

邪热郁肺，蒸液成痰。

邪阻肺络，

血滞为瘀，

痰热与瘀血互结蕴酿成痈，

血败肉腐化脓。病因病势

初期(表证期)

成痈期溃脓期恢复期因风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。以身热渐退，咳痰减少以至消失，自汗盗汗，口干舌红为特征。以恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘为特征；以壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓为特征；以咳吐大量腥臭脓痰或脓血痰、或如糜粥，发热胸痛为特征；溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延日久不愈，而转为慢性。转归预后：1、早期确诊，及时治疗，初期即可阻断病情发展；2、成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。3、在一般情况下，多逐渐演变为成痈期，溃脓期，随着大量腥臭脓痰的排出，可进入热势渐退、痰量日少之恢复期，此时多见气阴两虚之证。(顺证)4、

老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。(逆证)5、

在溃脓期，若热毒壅盛而内陷，亦可产生内闭外脱之危象。6、

疾病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，致阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。

溃脓期是病情顺逆的转折点

①顺证溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。

②逆证：

溃后音嗄无力，脓血如败卵，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退、颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。为肺叶腐败之恶候。

初期

证候:治法：

代表方：

恶寒发热,咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

疏风散热，清肺化痰。

银翘散加减。

银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄，清热解毒；配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。

成痈期证候:

治法：代表方：

身热转甚，时时振寒，继则壮热，咳嗽气急，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，汗出烦躁，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

清肺解毒，化瘀消痈。千金苇茎汤合如金解毒散加减。千金苇茎汤中，苇茎清解肺热；苡仁、冬瓜仁化浊祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄热，通瘀散结消痈之功。如金解毒散中，黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒，化浊祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、热毒之壅滞，以散结消痈。溃脓期

证候:治法：代表方：

咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。

排脓解毒。

加味桔梗汤加减。方中桔梗宣肺祛痰，排脓散结，为本方排脓之主药，用量宜大；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；葶苈子泻肺除壅；白及凉血止血。另可加黄