无室间质评计划检验项目实验室间比对

1.临床实验室质量管理要求2.实验室间比对的定义3.室间质量评价及其局限性4.比对材料的选择5.比对方法的应用6.举例主要内容第一页，共70页。1.临床实验室根据国际标准化组织ISO15189:2012《医学实验室质量和能力认可准则》定义为：以提供人类疾病诊断、管理、预防和治疗或健康评估的相关信息为目的，对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学、病理学、遗传学或其他检验的实验室。一、临床实验室质量管理要求第二页，共70页。2.临床实验室工作准则安全准确-是实验室工作的主要目标，是医生和患者对

实验室根本要求及时有效经济便民保护患者隐私第三页，共70页。3.实验室在临床诊疗中的作用1.提供信息占诊疗辅助诊疗信息70％以上2.决定性信息量越来越多，如血液病、传染病等第四页，共70页。国际临床实验室的管理模式在1988年通过了CLIA67的修正案《临床实验室改进法案修正案（ClinicalLaboratoryImprovementAmendment88，CLIA88），1992年正式实施。国际标准化组织颁布了ISO15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》

临床实验室的质量管理体系模式还有美国病理学家学会（CollegeofAmericanPathologists,CAP）计划和ISO9000认证等。

第五页，共70页。我国临床实验室的管理现状成立了与临床检验相关的组织和机构，负责和指导实验室管理

卫生部临床检验中心和省市临床检验中心出台相关的与临床检验相关的法律和操作规程，规范实验室管理

《医疗机构临床实验室管理办法》第六页，共70页。4.临床实验室质量管理质量管理是指在质量方面指挥和控制组织的协调的活动，即确定质量方针、目标和职责并在质量体系中通过诸如质量策划（QP）、质量控制（QC）、质量保证(QA)和质量改进

（QI）实施其全部管理职能的所有活动。第七页，共70页。5.质量控制的范畴全面质量控制（totalqualitymanagement,TQM）从临床医生开具检验申请开始至实验室完成检测，包括登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程一系列保证检验质量的方法和措施。第八页，共70页。质量控制的范畴质量控制室内质量控制室间质量评价分析前分析中分析后结果比对定期校准报告审核……准确性精密度第九页，共70页。目标：保证每个患者样本的测定结果的可靠性。可靠性：精密度(不精密度)随机误差室内质控准确度(不准确度)系统误差室间质评手段：质控—室内质控→精密度室间质评→准确度关系：室内质控是质控工作的基础质量控制第十页，共70页。检查结果互认结果可比较性(comparability)或可移植性（transferability)定量项目：精密度、正确度（真实度）、准确度不精密度(CV%)、正确度（Bias%)定性项目:灵敏度、特异性第十一页，共70页。第十二页，共70页。第十三页，共70页。医疗机构临床实验室管理办法

第三章

医疗机构临床实验室质量管理第二十五条

医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。第二十六条

医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。第十四页，共70页。第二十七条

医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/20032302-T-361）执行。第十五页，共70页。中华人民共和国国家标准

GB/T20468-2006

临床实验室

定量测定室内质量控制指南第十六页，共70页。第二十八条临床实验室必须参加卫生部认定的室间质量评价机构组织的EQA。第二十九条旁床试验的项目也要与检验科同项目常规检测方法进行比对。第三十条尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其它实验室的同类项目进行比对，或用其它方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。

第十七页，共70页。实验室间比对(InterlaboratoryComparison)：按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似检测物品进行检测的组织、实施和评价。二、实验室间比对定义第十八页，共70页。

(1)确定某个实验室进行某些特定检测或测量的能力，以及监控实验室的持续能力；

(2)识别实验室中的问题并制定相应的补救措施，这些措施可能涉及诸如个别人员的行为或仪器的校准等；

(3)确定新的检测和测量方法的有效性和可比性，并对这些方法进行相应的监控；

(4)增加实验室用户的信心；

实验室间比对可用于：第十九页，共70页。(5)识别实验室间的差异；(6)确定某种方法的性能特征，通常称为协作试验；(7)为标准物质(RMs)赋值，并评估它们在特定检测和测量程序中使用的适当性。第二十页，共70页。室间质量评价：又称能力验证（proficiencytest,PT）或外部质量评价（externalqualityassessment,EQA）是多家实验室分析同一样本，由外部独立机构收集和反馈实验室测定结果，并以此评价实验室对某类或某些检验项目的检测能力。三、室间质量评价及其局限第二十一页，共70页。室间质量评价是为了实现“确定某个实验室进行某些特定检测或测量的能力，以及监控实验室的持续能力；”而进行的实验室间比对，即确定实验室的检测或测量能力。室间质量评价是临床实验室质量管理中重要的组成部分。它是室内质量控制的补充，保证患者试验结果是有效的。在许多情况下，政府机构监督临床实验室要求参加正式的能力验证计划。第二十二页，共70页。室间质量评价的局限：不能全面准确地反映分析前和分析后存在的许多问题室间质评计划不能替代实验室全面的质量控制与管理体系受某些原因限制，有多数试验不能提供正式的室间质量评价计划第二十三页，共70页。无法开展室间质评原因：分析物不稳定，妨碍室间质量评价物的制备基质效应可能影响到可靠的分析有些试验只在很少的实验室执行，这样开发正式的室间质量评价计划不实际室间质量评价对于一定的致病性微生物无法提供，因为运输这些生物体有危险性……第二十四页，共70页。无室间质量评价检验项目解决方法:实验室(包括单独执行分析的实验室或者少数进行分析的实验室——例如研究性实验室)：都应当制定出进行检验项目实验室间比对的程序，从而可以提供与参加PT/EQA过程所获得的相似信息。例如，可以将患者的标本送到另一所实验室，以便于获得室间比较的数据(如分割样品程序)。无室间质量评价计划的实验间比对第二十五页，共70页。如果通过比对计划可以获得一种参考方法，那么就能够评估其准确性。即使对于特定的试验无法进行室间质量评价或进行准确性评估，实验室间比对仍然能够为质量控制提供补充。第二十六页，共70页。实验室间比对经常使用患者标本，它比PT/EQA中频繁使用的制造商材料具有一定的优势：

(1)使用患者标本可以减少基质效应；

(2)因为PT/EQA分析前阶段与患者的测试过程并不相同，因此使用商品的测试材料无法评估临床患者测试分析前阶段的各个步骤，包括标本采集、运输以及处理等过程。相反，使用患者标本的比对则能够评估与分析前处理过程相关的各种因素。注：比对使用患者标本时，需要注意存储及实验室间运输过程中确保其稳定性，尽可能减少与临床检测性能不相关的额外的变异性。第二十七页，共70页。包括但不限于下列的几种情况：(1)新开发的检测项目；(2)不常检测的项目：如某些生物体的抗体、骨骼肌抗体、维生素A、胡箩卜素等(3)某些药物检测；(4)与室间质量评价材料问题有关的试验：材料的不稳定性或分析项目的易变性（如：冷凝集素、血氨）；基质效应（如：游离药物检测、游离激素检测（睾丸激素、胰岛素）；高灵敏分析的污染（如：分子扩增技术）。无室间质量评价计划的检验项目第二十八页，共70页。(5)与分析物容器相互作用有关的试验：如微量元素检测。(6)样本需要广泛操作的试验：如环境暴露或损害标志物的监测、蛋白和DNA加合物、重金属。(7)不常见基质/环境的分析物：如组织间隙液（葡萄糖）、头发分析（滥用药物检测）；(8)微生物学组织：如需要复杂营养的、难以生长的微生物等（如：Helicobacterpylori)；(9)体内检测：如出血时间、汗液试验采集程序等；(10)地理因素：实验室所在的地区无法提供相关的PT/EQA。第二十九页，共70页。实验室间比对材料通常有：患者标本、相关质控品及标准品。质控品的使用往往存在一定局限性，例如价格昂贵、有一定使用期限、性质不稳定、容易变质等，且某些质控品与临床实际检测的标本存在一定的区别，不能完全反映标本的质量特征。四、比对材料的选择第三十页，共70页。使用患者标本，则具有如下特点：它不依赖于常规的质量控制体系，能较好地评价临床患者检测的分析前步骤,如标本采集、运输及处理等，还可降低检测过程中的基质效应。用于比对的患者标本在保存及实验室间运输过程中，应注意保持其具有较好的稳定性，尽可能减少其额外变异。第三十一页，共70页。实验室应当确定无法实施PT/EQA的试验，并尽可能地为这些试验制定出比对评估程序。应当将比对记录在实验室操作程序手册中。每一个实验室都应当确定性能和程序评估的频率。通常情况下。每年可以执行两次检验项目的实验室间的比对。五、比对方法的应用第三十二页，共70页。在实施比对程序前，实验室应当提前确定每一个定量评估程序的可接受范围。如果当前具备充足的QC数据时，实验室可以通过内部质控数据建立可接受的范围(例如均值±2或3倍标准差)，也可以根据文献的数据建立可接受的范围——即根据生物学差异或临床决策点导出的标准，或根据国外已有的室间质量评价的标准。或根据病人数据制定分析偏差和不精密度(不确定性)，但这需要具备一个大型的病人数据库(20000个试验值)。比对方法的应用第三十三页，共70页。实验室应当记录并保留比对的结果，以便于进行趋势分析。同时还应记录下对于不合格结果所采取的校正措施。比对方法的应用第三十四页，共70页。（一）分割样品比对实验室间比对采用较多的方法是分割样品检测计划。分割样品检测计划包括一些法定机构在内的用户，经常采用能力验证的一种特定形式的分割样品检测技术。典型的分割样品检测计划的比对数据由包含少量实验室的小组(通常只有两个实验室)提供，这些实验室将作为潜在或连续的检测服务的提供者接受评估。比对方法的应用第三十五页，共70页。（一）分割样品比对1、与其它实验室分割样本该项比对方法是：把某种产品或材料的样品分成两份或几份，送样本的分割部分到其他实验室进行检测。分割样品检测计划通常只有数量非常有限的实验室参加(经常是两个)。第三十六页，共70页。注意事项：分割样本只能评价实验室间的一致性及检测误差，但不能评价其真实性（如：偏倚），除非外部实验室使用校准的方法或参考方法或参考物质。每一个实验室自行确定分割样品测试时所寄送的样品/标本数。第三十七页，共70页。对于多数分析物而言，每次评估过程中寄送两份样品/标本已经能够满足要求。此计划经常需要保留足够的材料，以便由另外的实验室进一步分析以解决那些有限数量实验室间发现的差异。第三十八页，共70页。分割样本检测方法的实施：（1）每半年执行一次，每次检测3份患者样本。可接受标准：3份样本中2份样本的结果必须在规定的范围之内（定量项目），或要求相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，其测定结果之间的相对偏差不能超过1/2总的允许误差；定性项目3份样本结果必须一致。第三十九页，共70页。（2）或每半年执行一次，每次检测5份临床样本。可接受标准：5份样本4份以上样本的结果必须在规定的范围之内（定量项目，80%）；定性项目5份样本中4份以上样本的结果必须一致（80%）。定量项目的评价标准可采用国外室间质量评价标准或根据生物学变异导出的允许总误差标准。第四十页，共70页。在外部分割样本程序中，通常外部实验室将使用相同的方法，但是这并不是必须的，只要方法之间的关系是已知的。实验室应理解方法之间存在的任何差异(包括特异性上的差异)。例：确定分割样本计划实验室A和Y之间允许差值的程序第四十一页，共70页。重要的是实验室应在开始进行分割检测之前，制定具有试验评价的约定准则。这种协定包括下列条款：使用的试验方法和试验个数；确定一致的准则；评价是否在特定水平还是在整个范围水平；解决不一致的程序，其可包括：一个或两个实验室重新检测；是否是其中一个实验室被认为是其它实验室的参考；是否咨询第三方实验室。第四十二页，共70页。实验室应保留结果，这样最终的比对将覆盖更宽的浓度范围。实验室能通过将结果绘制在二维图形，更高权威实验室的结果标在X轴上，其它实验室的结果标在Y轴上，并且在图形上绘出一条完全一致的线(Y=X)，来评价整个这个范围的一致性。实验室可发现它们的结果在可预测方式趋于不一致；或一致是随机的，但分散在完全一致性线的两侧。直观评价对于识别可预测的趋势应该是足够，或最小平方回归分析可用于帮助这一确定。第四十三页，共70页。假定实验室通过对患者样本常规重复检测已评价它们的试验。实验室X对试验具有更多的经验，且被认为对于这一试验是两实验室中更为可靠的。实验室内重复检测的标准差显示实验室X的重复性(精密度)CV在检测的浓度范围内大约为10%。在实验室Y，其重复性CV大约为12%。此外，发表的研究提示实验室间的可变性大约是CV%为15%，其将被作为临床上可接受的一致性。第四十四页，共70页。第四十五页，共70页。第四十六页，共70页。如果特定结果的任一对的差值落在置信区间之内，差值就没有显著性意义，对于特定样本，其结果被认为是相同的。第四十七页，共70页。如果实验室外的方法被认为是参考方法，则下列置信区间的计算可确定使用的一致性：在水平L上的置信区间(CI)可表达为：确定与参考方法一致的方法第四十八页，共70页。2、实验室内部分割样本实验室内部分割样本通常包括：(1)用不同的方法重新检测患者样本；(2)对于依赖操作者的检测，由不同的操作者进行检测（例如，形态学分析）。第四十九页，共70页。（二）厂家校准物或真实性控制物的比对若生产厂家提供的校准物，或其他的参考物质，与患者标本在该检测程序上具有互通，则可用于确认方法的正确性能。当生产厂家的校准物或真实的控制物被用于比对试验时，最好是使用与用于方法校准不同批号的物质。使用时注意某一批号的校准物可能专用于某一批号的试剂。（注：只当没有其他的物质或过程提供方法性能的确认时，建议使用厂家的校准物或真实控制物）。第五十页，共70页。（三）室内质量控制数据实验室间比对“室内质量控制数据实验室间比对”是要求检测同一批号质控物的不同实验室，向该计划的组织者提供每月原始的室内质控数据。组织者会按时回报结果。在回报的结果中，各实验室可得到自己实验室分析过程的不准确度和不精密度与使用相同方法的其他实验室的不准确度和不精密度进行比较，也可得到与其他使用不同方法的实验室的结果进行比较。

第五十一页，共70页。

该计划的组织者通过汇总的数据或单个数据点来分析数据并剔除有显著性的离群值。同时通过计算机对每一批号质控物、每一项目、使用每一分析方法的所有实验室计算其平均值、中位数、标准差和变异系数。如果每月定期评价这一信息，相对于相同方法组可评价自己方法的不准确度和不精密度。第五十二页，共70页。比对计划对每一分析项目和每一批号质控物提供下列信息：（1）当前月份的均值、标准差（s）和结果个数（N）；（2）计划开始至现在该质控物的累积的均值、s、N；（3）相同方法组的方法均值、s（或CV）和实验室个数；（4）每一分析项目所有实验室的所有实验室均值、s（或CV）和实验室个数；第五十三页，共70页。（5）方法的标准差指数（SDI）——本实验室均值偏离相同方法组均值的变异，以相同方法组s为单位的度量；（6）所有实验室的SDI――本室均值偏离所有实验室均值的变异，以所有实验室的s为单位的度量；（7）方法变异系数指数（CVI）――本室报告的s或CV与使用相同方法实验室报告的s或CV的比值；第五十四页，共70页。（8）所有实验室的CVI――本室报告的s或CV与所有实验室报告的s或CV的比值。SDI和CVI是表示方法不准确度和不精密度的指标。SDI是本室均值与相同方法均值比较其接近程度的指标。通常认为CVI<1.0是可接受的。第五十五页，共70页。本实验室内的s或CV应与使用相同方法组实验室报告的s或CV的中位数进行比较。CVI>1.0表示实验室特定质控物的不精密度高于相同组报告的平均不精密度，这种情况下，需要检查校准特定的试剂批号、仪器设置或分析过程的其他部分内容。第五十六页，共70页。（四）患者数据分析比对1、移动均值法：

设计原理是鉴于血液红细胞计数可因稀释、浓缩、病理性或技术性因素而有明显的波动，但是每个红细胞的体积、血红蛋白含量变化很小。故通过监测红细胞三个平均值ＭＣＶ、ＭＣＨ、ＭＣＨＣ的均值变化来进行质控。不仅可以监测红细胞，也可以连带监测白细胞甚至血小板。移动均值法，又称XB分析和Bull计算法。第五十七页，共70页。2、差值检查法：

通常被用于识别特定患者结果，因为同一患者偏离了前面的结果。尽管差值检查法能用作为一种备选的评价方法，其通常被认为是常规质量控制的一部分。对某一个具体患者的检测来说，如果检测系统稳定，则连续检查数次，结果应当基本一致，也就是说它们之间的差值，即delta值应当很小。第五十八页，共70页。如果delta值很大并超过预先规定的界限，则表明存在以下三种情况：（1）患者标本的检测结果确实有了变化；（2）标本标记错误；（3）计算delta值的两结果值之一有误差。在血液学检查中，特别在输血或出血时，很可能遇到第一种情况。第五十九页，共70页。3、双份质控法：每份标本做2次测定，每天至少连续测定10份标本，按公式计算SD和CV值。要求CV越小越好，而且每双份测定值之差不能超过2SD，否则提示检测结果不精确，应当纠正。4、总误差判断：制订分析允许总误差，既反映临床应用的要求，又应不超过实验室所能达到的技术水平。Tonks于1963年从理论上根据参考值范围设计了一个计算公式：允许总误差（％）＝

±（1/4）（参考值上界－参考值下界）/参考值均值第六十页，共70页。5、患者结果多参数核查法：这在血球分析上极为有用，直方图可以起到重要作用。比如红系统检查，血球分析仪报告的MCV应和红细胞直方图峰值一致；RDW应和红细胞直方图曲线的宽度基本符合。白细胞分类计数应和白细胞直方图的“两峰一谷”相一致。血小板直方图呈现一个偏态分布的曲线。第六十一页，共70页。如果上述各种细胞的直方图发生形态变化：考虑疾病所致，如下小细胞性贫血红细胞直方图左移；急性白血病时白细胞直方图出现单峰图形；考虑病理因素，如小细胞贫血可使血小板直方图曲线尾部上扬；血小板聚集时使血小板直方图后抬高等。第六十二页，共70页。（一）定量分割样本结果的比对评价实验室间检验结果比对应用实例（每次3个样本模式）举例第六十三页，共70页。（二）定性分割样本结果的比对评价这类评价往往要求试验具有两种类型的结果：如阳性或阴性。