手术后常见并发症预防与护理

手术麻醉后护理工作如同飞机飞行。飞行最大风险是起飞与降落的15分钟，在麻醉后的恢复期会发生许多并发症，调查发现这些并发症大都发生在术后4小时以内，而这一时间段病人正处于PACU或病房中，与护理密切相关，PACU可使病人手术麻醉后的复苏更加安全，并平稳过渡到病房。*第一页，共36页。1947年，JAMA发表一篇具有时代意义的文章，分析了术后24小时患者死亡的主要原因病人管理不当麻醉药物过多术中呼吸道梗阻技术失误给氧不足死亡*第二页，共36页。

在306名死亡患者中，144（47%）是可以预防的，1/3患者在麻醉护理加强后，死亡就可以避免。因此麻醉恢复室是现代外科手术医院的必需条件。20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展80年代PACU服务于门诊病人。*第三页，共36页。PACU(Post-AnesthesiaCareUnit)建立的目的是对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。*第四页，共36页。手术麻醉后病人送返何处？PACU病房ICU*第五页，共36页。Steward苏醒评分：Steward苏醒评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。*第六页，共36页。常见并发症呼吸系统上呼吸道梗阻、低氧血症循环系统低血压、高血压、心律失常消化系统恶心、呕吐、酸碱平衡紊乱中枢神经系统烦躁、低体温、苏醒延迟*第七页，共36页。上呼吸道梗阻

原因：全身麻醉后神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。*第八页，共36页。上呼吸道梗阻

防范与处理清醒的舌后坠患者可与之交流沟通，使病人保持清醒状态，舌后坠可缓解。头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道。面罩吸氧，紧急情况下行气管插管、气管切开或环甲膜穿刺。*第九页，共36页。低氧血症

原因1、肺內右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物阻塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。2、术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕的低通气量所造成吸入氧量下降。3、胃内容物误吸。

*第十页，共36页。4、疼痛：疼痛可引起屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩5、喉痉挛：口咽血痰及分泌物刺激声门所致，吸痰管直接刺激声门或原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者。6、其他：高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生。*第十一页，共36页。低氧血症防范与处理1、全麻术后病人拔管后常规给予面罩吸氧，保证SPO2值在98%以上。2、病人清醒拔管后要鼓励其咳嗽，减少吸痰的次数，各护理措施要尽可能集中完成，减少对呼吸道的刺激，充分供氧，保持呼吸道通畅。3、避免舌根后坠引起的通气障碍，全麻拔管后可放置口咽通气道。4、病人完全苏醒后方可送入病房。*第十二页，共36页。低血压原因1、心脏前负荷下降（容量不足）2、全身血管阻力（SVR)下降,其中锥管内阻滞麻醉平面广、血制品过敏、严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR下降。3、心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制、容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电解质酸碱平衡紊乱有关。*第十三页，共36页。低血压防范措施1、术后低血压与血容量不足、全身血管阻力下降、心肌收缩力减弱有关，可根据病情调整输液速度，及时补充血容量，快速输液给与晶体液、胶体液或血液制品。2、血管活性药物的应用：多巴胺、去甲肾上腺素等*第十四页，共36页。高血压原因1、术前高血压病，术后短期内未进行药物控制。2、疼痛、膀胱膨胀、液体过量。3、低氧血症、颅内压增高。4、血管收缩药应用不当。*第十五页，共36页。高血压护理要点1、对于高血压病人因疼痛引起血压升高的，可表现为躁动不安，清醒病人可有主诉或手势示意，可按医嘱给予一定的镇痛药，观察并记录血压变化及用药后反应。2、镇痛药物应用可根据疼痛的性质与程度给予。3、及时检查其尿管及尿袋，清醒病人可按其主诉或手势发现并处理。*第十六页，共36页。恶心呕吐原因1、吸入麻醉药：在苏醒阶段对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。2、静脉镇痛药：对大脑边缘系统的刺激引起中枢性的恶心呕吐（Ketamine曲马多);阿片类药物（芬太尼、吗啡、杜冷丁)对大脑阿片受体的激动作用引起恶心呕吐。3、疼痛和内脏牵拉反射：胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性的恶心呕吐。4、体位改变：导致前庭系统的刺激引起呕吐。*第十七页，共36页。恶心呕吐原因5、低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环不稳定是造成术后恶心呕吐的主要诱因。6、术后吸痰等物理刺激。7、颅内压增高：直接刺激延髓的呕吐中枢。8、其他：包括患者因素：1）肥胖、有晕动病史，2）手术种类（中耳、腹腔镜、眼科等）椎管内麻醉平面T5以上。*第十八页，共36页。恶心呕吐处理1、一旦发生呕吐，立即采取头低位，让胃内容物从口角流出，并用吸引器及时洗出口咽部和呼吸道分泌物与胃内容物以减少误吸机会。也可迅速改为侧卧位。2、遵医嘱使用止吐药（胃复安、地塞米松等），或恩丹司琼与手术结束前30分钟静脉注射40mg。若发生恶心呕吐时可立即静脉注射4-8mg。*第十九页，共36页。麻醉与手术后恢复期恶心呕吐的护理要点1、手术麻醉恢复期的护理应注意：患者仰卧位，头抬高30°，偏向一侧，同时安慰患者保持安静状态，进行深呼吸这样可以减少恶心感。2、出现呕吐时应立即清除呕吐物，以防止引起误吸或窒息，3、对于小儿需减少体位发生变动，可将患儿置于侧卧位，同时准备好吸引装置，利于随时吸引。4、患者清醒后做好心理疏导解释，告知可能出现恶心呕吐等临床现象，配合医务人员安全度过麻醉恢复期。*第二十页，共36页。酸碱平衡失调◆原因1、呼吸性酸中毒麻醉与恢复期间高碳酸血症，体内CO2蓄积及Ph值下降，多见于肺通气不足、CO2吸收剂失效、呼吸机活瓣失灵使肺泡二氧化碳分压增高，产生高碳酸血症。2、代谢性酸中毒多位体内疾病引起，术前未纠正，术中失血较多，低氧血症造成。*第二十一页，共36页。酸碱平衡失调的护理要点1、病人应加大呼吸通气量，调整呼吸机的参数，检查呼吸机活瓣是否失灵。2、观察记录尿量、尿比重、以及输液量等，及时纠正血容量不足，补充碱性药物，使病人尽快清醒。*第二十二页，共36页。苏醒延迟

原因麻醉、手术、病人个体三方面1、麻醉药物的残余作用，高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降解和排泄能力下降，导致药物在体内蓄积。2、低氧血症：术中低血压（血压〈50mmHg）、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻及贫血（急性血红蛋白〈50g/L时），均可出现意识恢复障碍和苏醒延迟。2、其他：低血糖（〈2.8mmol/L）；糖尿病酮性昏迷；高渗性昏迷；严重水、电解质紊乱（低渗性昏迷）；低温（〈34°）脑疾患及损伤意识的手术。*第二十三页，共36页。苏醒延迟处理1、检查体温、血糖、电解质和血气，针对原因进行处理。2、拮抗剂的应用分别应用拮抗麻醉性镇痛剂、镇静剂、肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因，如颅内压升高、脑栓塞等。*第二十四页，共36页。苏醒延迟护理要点1、测生命体征变化，在PACU内超过2h后尚未清醒病人应报告医生进行处理。2、进行动脉血气、电解质、血糖分析测定；遵医嘱应用拮抗剂，调整呼吸机的参数和通气量，充分吸氧，对症处理。*第二十五页，共36页。躁动原因1、多为全麻即将清醒病人，因气管导管、双腔管刺激2、导尿管对尿道、膀胱的刺激是烦躁的常见原因。3、疼痛刺激、镇痛药作用消失疼痛难忍、或不恰当使用了拮抗药后精神过度兴奋。4、吸入与静脉麻醉药残余作用。5、小儿还常见于对陌生环境的不适和恐惧。*第二十六页，共36页。躁动病人的护理要点1、将患者置于舒适体位，去除引起躁动的因素。2、加强护理，保持安静环境，消除不良刺激。3、病人发生躁动时，应妥善放置各种输液装置、引流管、吸氧管、尿管，约束患者为适当体位，防止意外伤害。4、观察分析躁动原因，对于过度紧张、心理恐惧的患者，细致解释麻醉和手术的相关知识，给予对症心理疏导。5、由于疼痛引起的躁动，及时配合医生共同治疗，减轻疼痛引起的不适。*第二十七页，共36页。低温寒战原因1、室温过低、大量输入低温的液体（血液）、脏器长时间暴露于空气中，尤其是腹腔手术后的病人。2、全身麻醉药物不同程度的抑制体温调节中枢。3、术中肌松剂阻滞了肌肉的收缩，抑制机体对低温的应激反应，使机体产热减少等。*第二十八页，共36页。低温寒战处理1、保暖，提高室温。2、补充加温（37-40C)液体。3、加用温毯对病人进行外部保温，或在患者大动脉处安加温水袋。4、药物治疗：1）阿片类药物：包括吗啡、杜冷丁、芬太尼和布托啡络，其中布托啡络效果最好，这与其作用阿片K受体有关；2）右美托咪啶和曲马多对于制止术后寒战效果较好，且对循环功能影响小。*第二十九页，共36页。术中知晓1、术中知晓可分为两类：1）痛觉知晓；2）无痛觉知晓无痛觉知晓的发生率高，术后问题较多。2、术中知晓的患者可能存在听觉、视觉及不同程度的疼痛，而在应用肌肉松弛药的情况下，患者处于完全麻醉的状态，会感到恐惧、焦虑和无助。*第三十页，共36页。术中知晓原因1、麻醉过浅：麻醉药用量不足、麻醉设备失灵或操作不当以及个体差异所导致麻醉药用量不足等有关。2、麻醉与手术种类：术中知晓较多见于腹腔检查手术、心脏手术，以及烧伤整形手术。肯定的总知晓发生率欧美发达国家为0.1-0.2%，中国2008年一项25所附属医院的大样本调查知晓发生率为0.41%。中小医院的发生率可能更高。3、麻醉史：反复多次麻醉手术史患者。*第三十一页，共36页。术中知晓护理要点1、术前主动与患者沟通，讲解全身麻醉与复苏的全过程及重要性，缓解患者的紧张情绪，取得患者的信赖。使患者心情放松，树立信心。2、要密切关切患者的变化，做好记录，并提醒医护人员要加倍注意言谈举止。3、一旦怀疑患者术中知晓，就需要对其进行治疗，做好心理护理，予以有效的心理安慰，以尽可能减轻或消除术中知晓给手术患者带来的精神伤害、心理障碍等不良后果。*第三十二页，共36页。总结1、术后早期是各种并发症的高发期，因此病房护士应有丰富的临床工作经验，熟知手术麻醉后的常见并发症，掌握各项监测技术。2、了解麻醉药、肌松剂和麻醉性镇痛药的原理、药代与药动学。3、掌握呼吸机的操作及心肺复苏技术。4、严密监测患者生命体征变化，加强对患者常见并发症的观察与护理，确保患者安全返回病房。*第三十三页，共36页。手术前禁食禁饮的相关问题2012