手外伤与断肢再植

掌握手部的基本解剖知识掌握手外伤的治疗原则掌握断肢再植的基本原则了解常见手部骨折、肌腱损伤、神经损伤的诊断、治疗原则和处理方法教学目的与要求第一页，共87页。重点：

1.手外伤的检查和治疗原则;2.断肢（指）的定义和分类。难点：

手部功能解剖特点第二页，共87页。第一节手外伤

HandTrauma第三页，共87页。手部解剖特点

●皮肤：手掌皮肤厚，不易滑动，便于握物；手背皮肤薄、弹性好、滑动性好，便于活动。●肌肉：外在肌和内在肌▲外在肌：屈指浅、深肌（４），屈拇长肌；伸指肌，食指、小指固有伸肌▲内在肌：大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌一、应用解剖第四页，共87页。●血管：动脉……掌浅弓和掌深弓静脉……手背静脉网●神经：正中神经、尺神经、桡神经●骨与关节：近远排腕骨、掌骨、指骨构成腕骨：近排：舟月三角豆远排：大小头状钩●手掌间隙：掌中间隙和鱼际间隙第五页，共87页。手的功能特点1.骨长度比例手腕：掌：指=2：3：5足跗：遮：趾=5：3：2

手与足有共同的结构，但手的运动灵活性远远大于足第六页，共87页。2.手的每种组织均有运动功能如皮系韧带（骨皮韧带）功能：1.保护血管神经2.悬挂掌板3.固定腱鞘4.防止皮肤旋转第七页，共87页。3.关节韧带也有感觉功能在治疗手部疾病时一定要考虑每一个组织。误区：偏重运动而忽略了感觉外观的治疗直接影响病人的心理。病人告状不一定是医生的错，病人不告状医生不一定就做得对第八页，共87页。4.伸直时4指不一样长

屈曲时4指一样长5.屈曲时4指向拇指靠拢偏桡侧指尖指向腕舟骨。6.示、中指桡侧的感觉重要。环、小指尺侧感觉重要。第九页，共87页。7.掌板（即掌侧关节囊增厚的部分）作用：控制过伸利于屈曲有助侧方的稳定第十页，共87页。

手的体位休息位：自然静止的姿势，各关节微屈，相对平衡状态。功能位：可以随时发挥最大功能的位置，较休息位角度略大,腕背伸20－25°，拇外展，对掌，其它关节微屈，如握小球。第十一页，共87页。手部背面第十二页，共87页。休息位

当屈伸肌肌力不平衡时休息位将改变第十三页，共87页。功能位第十四页，共87页。对掌位

？第十五页，共87页。捏第十六页，共87页。关节囊紧张度与关节屈伸角度的关系14mm17mm19mm18mm固定掌指关节应在屈曲40-45度40-45度第十七页，共87页。人与动物区别感情交流Mania手的功能第十八页，共87页。二、损伤原因Causesofinjury1．刺伤puncture2．锐器伤sharpinstrumentinjury3．钝器伤bluntinjury4．挤压伤crashinjury5．火器伤firearmwound第十九页，共87页。切割伤第二十页，共87页。切割伤第二十一页，共87页。电锯伤第二十二页，共87页。挫伤第二十三页，共87页。挫伤第二十四页，共87页。绞挫伤第二十五页，共87页。绞挫伤第二十六页，共87页。碾挫伤第二十七页，共87页。冲压伤第二十八页，共87页。三、检查和诊断抢救生命是第一位，其次才是手皮肤损伤的检查肌腱损伤的检查神经损伤的检查血管损伤的检查骨关节损伤的检查第二十九页，共87页。了解伤口部位和性质：判断受伤组织了解皮肤缺损的大小：制定修复计划了解皮肤（瓣）活力：颜色、温度、出血与否、毛细血管回流试验及皮瓣的情况皮肤损伤的检查第三十页，共87页。望诊：休息位改变；垂状指畸形等。肌腱损伤的检查第三十一页，共87页。主动被动活动检查

指深屈肌腱损伤指浅屈肌腱损伤同时损伤固定中节、远侧指间不能能不能关节主动屈曲

固定其余手指，患指近侧指间能不能不能关节主动屈曲第三十二页，共87页。手外伤所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。正中神经损伤尺神经损伤桡神经损伤神经损伤的检查第三十三页，共87页。是尺神经损伤的表现，为拇指、示指远侧指间关节不能屈曲，使两者不能捏成一个圆形的“O"型。即食指用力与拇指对指时，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

Froment征第三十四页，共87页。动脉损伤：颜色苍白，温度低，指腹干瘪毛细血管回流慢或无静脉损伤颜色青紫，手指肿胀，毛细血管回流加快Allen’stest血管损伤的检查第三十五页，共87页。骨折的一般表现骨折的专有特征X-ray骨关节损伤的检查Boxingfracture第三十六页，共87页。四、现场急救现场急救的目的：止血，减少污染，防止进一步损伤1．止血

以压迫包扎最为常见。止血带的使用要求和注意事项。2．创口包扎3．局部固定第三十七页，共87页。五、治疗原则1．早期清创手外科清创特点：麻醉和止血要求高尽量保留组织2．正确处理深层组织。骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理肌腱、神经损伤可以二期处理第三十八页，共87页。3.一期闭合创口初期闭合-大多数延期闭合-少数4.术后的正确处理

适当固定：一般应以修复组织无张力为原则固定时间：血管吻合－２周；肌腱吻合－３～４周；神经吻合－４～６周；关节脱位－３周；骨折－４～６周指间用柔软敷料；早期进行功能锻炼，配合理疗。第三十九页，共87页。六、手部骨折HandFractures第四十页，共87页。手部骨折脱位治疗治疗标准要求高于四肢长骨；手部运动精细，关节多，功能复杂，骨折要求解剖复位。无论窗口情况和损伤的严重程度如何，骨折与脱位均应立即处理。固定以可靠的内固定为主。第四十一页，共87页。Case1掌骨骨折内固定第四十二页，共87页。Case2舟骨骨折fractureofscapoidbone第四十三页，共87页。CAse3.Bennett骨折

第四十四页，共87页。Case4.

指骨骨折：警惕肌腱损伤第四十五页，共87页。Case5.月骨脱位Lunatedislocation第四十六页，共87页。Case6.Boxer骨折第四十七页，共87页。肌腱损伤有良好皮肤覆盖，均应一期修复。屈肌腱分区（无人区）愈合机理：——血液营养途径，滑液营养途径。——内源式愈合，外源式愈合。肌腱显露及修复强调无创操作观念。提倡显微缝合法。第四十八页，共87页。Kessler缝合法Bunnell缝合法第四十九页，共87页。术后肌腱锻炼肌腱缝合后固定时间：

3～4周“保护性被动活动”第五十页，共87页。神经损伤●治疗原则：尽量一期修复，如果不能一期修复则二期修复。●修复方法：神经端－端吻合法或神经移植●缝合方法：神经外膜缝合法，神经束膜缝合法第五十一页，共87页。第二节断肢（指）再植Limbreplantation断肢再植手术历史

1903年Hopfner开始进行狗腿再植，但未得到预期的效果。1953年首次获得动物断肢再植的成功。1960年屠开元等在作狗断肢再植，5条成功6条失败。1963年1月我国陈中伟等首先报告成功地再植1例完全断离前臂，功能恢复良好。1964年波士顿Malt也报告了1例在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。第五十二页，共87页。陈中伟-断肢再植之父“……改写了世界骨外科历史”第五十三页，共87页。定义与分类完全性断肢---外伤所致肢体断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的。不完全性断肢---肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死的。第五十四页，共87页。完全性离断:第五十五页，共87页。不完全性离断第五十六页，共87页。不全离断？第五十七页，共87页。急救将病人和断离的肢体后送。近侧端加压包扎。断离肢体消毒敷料包扎。干燥冷藏法保存肢体。第五十八页，共87页。断肢再植的适应症1.全身情况：病人全身情况许可，能接受再植手术。2.肢体条件：离断肢体要完整，血管床无严重破坏。3.再植时限：常温下(20℃)肢体缺血不超过6～8小时者。4.离断平面：高/低，再植的断肢要能恢复一定的功能。5.年龄：小/老。6.多肢体再植。第五十九页，共87页。断肢再植的禁忌症病人全身情况不许可毁损伤浸泡液伤害离断肢体时间过长组织已变性坏死病人不能合作者第六十页，共87页。温度与组织缺血耐受时限

0℃～4℃ 数天或数周

5℃～10℃ 30～40h10℃～15℃ 15～20h15℃～20℃ 12～15h20℃～25℃ 9～11h25℃～30℃ 7～9h30℃以上 4～6h第六十一页，共87页。断肢再植手术原则1．彻底清创：分二组标志血管神经位置2.骨支架的重建：骨适当缩短骨骼固定第六十二页，共87页。3.修复肌肉与肌腱：肌腹断裂--褥式缝合；肌腱的断裂--Bunnell“∞”形对端吻合。不需要修复所有肌腱第六十三页，共87页。4．重建血循环：关键血管吻合前：补液使收缩压维持在100mmHg以上；手术显微镜下作血管清创；血管痉挛并处理；缝合周围软组织，减少张力，消灭死腔。血管吻合时动静脉的比例1:2为宜。第六十四页，共87页。5.缝合神经:一期修复6.闭合创口：

创口完全闭合。缝合时注意皮肤张力，在各个筋膜间隙内放置橡皮片引流条。7.包扎固定：手指末端露出来便于手术后观察血液循环情况，外固定。第六十五页，共87页。断肢再植术后处理

一般护理

病房安静，室内一定的温度(20～25℃)局部保温和加温抬高患肢、禁烟与刺激。第六十六页，共87页。维持水、电解质平衡补充血容量、失血量：前臂（1000～1500ml） 上臂（2000～3000ml)

下肢3500ml以上保护肾功能：纠正低血压 碱化尿 记尿量—了解功能加强营养密切观察全身反应第六十七页，共87页。

皮温、颜色、张力、毛细血管回流实验、指端出血情况

血管危象：48小时内容易发生，多为血管痉挛或栓塞。

动脉—皮温下降、苍白 静脉—颜色发紫、水泡局部血循环观察第六十八页，共87页。血管危象处理解除压迫镇痛剂使用解痉药物手术探查，再吻合或血管移植第六十九页，共87页。预防血管痉挛、栓塞和感染：三抗（抗凝/抗痉挛/抗感染）。功能康复第七十页，共87页。腕部离断伤第七十一页，共87页。小指离断伤第七十二页，共87页。第七十三页，共87页。第七十四页，共87页。第七十五页，共87页。第七十六页，共87页。第七十七页，共87页。第七十八页，共87