下腰痛诊断及防治策略之腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症

下腰痛诊断及防治策略之腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症下腰痛的概述一、概念：下腰痛（lowbackPain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征。2023/4/3二、下腰痛的流行病学特点大约70-80％的人一生中至少要经历一次腰痛。我国下腰痛的患病率为11.5％治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7％。具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达85％。下腰痛的概述2023/4/3下腰痛的概述三、下腰痛的分类1.

腰部软组织病变或损伤（韧带、肌肉、筋膜）

常见疾病：急性腰扭伤；慢性腰肌劳损2.椎间盘病变（退变、膨出、突出）常见疾病：椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症；

3.腰部关节炎（增生性、强直性）常见疾病：退行性腰椎滑脱；腰椎管狭窄症4.腰椎骨本身病变（骨折、结核、肿瘤、骨质疏松症）5.内脏病变（肾盂肾炎、尿路结石、盆腔炎、胰腺癌）2023/4/3二、腰椎间盘突出症1、发病机制：腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”。是指腰椎间盘退变与损伤，使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，压迫神经根，或刺激脊髓，而引起的一组以腰腿痛为主的等症候群。椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/3腰椎间盘突出症示意图：

椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/3

2.诊断症状临床诊断影像检查体征特殊查体椎间盘病变--腰椎间盘突出症（1）临床症状：病史：腰部的扭、挫、闪伤史，或慢性劳损等病史。腰痛：反复发作，疼痛程度轻重不一，咳嗽等可诱发症状加重。下肢放射痛：多为一侧下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经区域放射。双侧突出是两侧下肢交替发作，中央型突出则出现马尾神经症状。感觉障碍：日久可出现感觉迟钝、麻木等。中央型突出可以马鞍区麻痹，重者出现大小便失禁。椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/3（2）体征：脊柱外观：变形（变直、脊柱侧弯）腰部活动受限压痛点：病变节段同侧椎间旁深压痛，重按压时下肢可有放射痛。根功能征：感觉减退、肌力减弱或消失，腱反射减弱或消失。椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/3（3）体格检查直腿抬高试验（＋）痛×椎间盘病变--腰椎间盘突出症直腿抬高加强试验（＋）椎间盘病变--腰椎间盘突出症(4)影像学检查正、侧位X光片表现：椎间隙变窄;椎体边缘唇样增生。X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！确诊需CT、MRI等检查的支持！椎间盘病变--腰椎间盘突出症CT

检查正常椎间盘病变椎间盘椎间盘病变--腰椎间盘突出症MRI检查椎间盘病变--腰椎间盘突出症电生理检查-肌电图、体感诱发电位椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/3症状临床诊断影像检查体征特殊查体椎间盘病变--腰椎间盘突出症2023/4/33.治疗：椎间盘病变--腰椎间盘突出症大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。2023/4/3（一）非手术治疗（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。椎间盘病变--腰椎间盘突出症18卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。注意：不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。椎间盘病变--腰椎间盘突出症19（2）牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的疗效肯定,牵引可以增宽病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是治疗方法中最基本,并且应列为首要的一步。特别是早期病人。椎间盘病变--腰椎间盘突出症20（3）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能。手法应轻柔，不宜用暴力！。（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应，同时使用一些对症的止痛药物。（5）可同时配合中药热敷、理疗，效果肯定。椎间盘病变--腰椎间盘突出症21手术适应证

(1)病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；(2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；(3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；(4)患者中年，病史较长，严重影响工作和生活；（二）手术治疗椎间盘病变--腰椎间盘突出症22手术方法：1、微创治疗；2、常规腰椎间盘摘除术；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；椎间盘病变--腰椎间盘突出症231.微创治疗化学髓核溶解术；经皮穿刺髓核切除术；经皮激光椎间盘切除术；射频消融髓核形术;椎间孔镜手术.椎间盘病变--腰椎间盘突出症24射频消融髓核形术优点：微创性、费用低、疗效显著及并发症少。缺点：复发率较高。椎间盘病变--椎间盘源性疼痛适用：突出小；年轻；不愿手术。2023/4/3五大优点：创口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之称。疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。住院时间短:一般情况下手术后24小时可下床，即刻可以进食，费用相对降低。出血少:术中几乎不出血。缺点：复发；部分老年患者不适用。椎间孔镜手术26椎间盘病变--腰椎间盘突出症摘除髓核示意图C型臂下显示椎间孔镜下看到椎间孔镜下看到摘取髓核碎片摘除的髓核碎片手术后神经根清晰可见腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗”式髓核摘除术。椎间盘病变--腰椎间盘突出症29在后腰作纵形皮肤切口用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织椎间盘病变--腰椎间盘突出症腰椎间盘摘除术30优点：彻底切除椎间盘，本节段无复发；神经减压彻底，效果肯定；直视下神经损伤见险较小缺点：创伤较大、出血稍多、术后恢复所需时间较长、邻近节段退变腰椎间盘切除椎间融合内固定术椎间盘病变--腰椎间盘突出症31腰椎间盘切除椎间融合内固定术；椎间盘病变--腰椎间盘突出症32预防1、同慢性腰肌劳损。2、避风寒，注意休息，适当进行腰部功能锻炼。3、劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳定性。

椎间盘病变--腰椎间盘突出症腰椎骨质病变-骨质疏松症腰椎管狭窄症下腰痛的概述内容腰椎管狭窄症腰部软组织病变或损伤-急性腰扭伤；慢性腰肌劳损总结椎间盘病变--椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症2023/4/31.腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。分类：1.原发性（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。2.继发性（97%）：后天因素如椎间盘突出、黄韧带增厚、小关节增生、腰椎滑脱等多种原因导致椎管容积变小，神经受压而出现以腰痛、下肢胀痛、活动受限等症状的综合征。腰椎管狭窄症2023/4/32.临床表现：1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，严重者不能下地行走。2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。

3、主述与客观检查的不符合：主述多，休息后客观检查常为阴性。4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：

(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。

(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作。腰椎管狭窄症3.辅助检查：（1）X线腰椎管狭窄症神经根侧隐窝椎间盘3.辅助检查：（2）CT腰椎管狭窄症CT:中央性椎管狭窄腰椎管狭窄症椎管狭窄硬膜囊受压腰椎管狭窄症4.诊断：1、病史、症状2、查体3、辅助检查腰椎管狭窄症5、治疗一、保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。腰椎管狭窄症2023/4/3保守治疗方法：1、卧床休息2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治疗(解除肌肉痉挛，局部热敷)4、骨盆牵引5、腰背肌锻炼（同前）6、腰围保护腰椎管狭窄症2023/4/3保守治疗方法：1、卧床休息2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治疗(解除肌肉痉挛，局部热敷)4、骨盆牵引5、腰背肌锻炼6、腰围保护腰椎管狭窄症2023/4/3二、手术治疗指征：1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。2.神经