辐射安全年度评估报告计划模板

辐射安全年度评估报告计划模板辐射安全年度评估报告计划模板辐射安全年度评估报告计划模板v1.0可编写可改正附件陕西省放射性同位素与射线装置应用单位辐射安全年度评估报告填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期年月日填写说明一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保11v1.0可编写可改正局各留一份。二、评估报告提交资料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。三、表格中涉及的内容必定填写完满，填写不全的要重新填报。22一、核技术利用工作单位联系方式单位名称单位地址姓名法定代表人固定电话信息搬动电话传真机构名称辐射安全与防姓名护管理机构及负固定电话负责人信息责搬动电话人传真姓名所在部门专职辐射安全固定电话与防范管理人搬动电话员（联系人）传真信息电子信箱通讯地址邮编

v1.0可编写可改正职务职务职务学历33v1.0可编写可改正二、辐射安全同意证信息同意证号环辐证[]发证机关发证日期有效期至活动种类□生产□销售□使用放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类活动范围非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类名称地址负责人工作场所三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类合计放射源数量非密封放射性物质甲级乙级丙级丙级以下44v1.0可编写可改正工作场所等级（在相应等级下打√）Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类合计射线装置数量辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其他台55v1.0可编写可改正四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度标号编码种类用途场所本源/去向登记日期登记人(Bq)本源去向本源去向本源去向本源去向本源去向66v1.0可编写可改正本源去向本源去向77v1.0可编写可改正四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账总活度序号核素频次用途本源/去向登记日期登记人Bq）本源去向本源去向本源去向本源去向本源88v1.0可编写可改正去向本源去向本源去向本源去向99v1.0可编写可改正四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规格型号种类用途场所本源/去向登记日期登记人本源去向本源去向本源去向本源去向本源去向本源去向1010v1.0可编写可改正本源去向本源去向五、辐射工作人员培训情况辐射安全与防序号姓名性别出寿辰期证件种类号码工作岗位毕业学校学历专业培训证号护培训时间1111v1.0可编写可改正1212v1.0可编写可改正六、辐射工作人员职业健康检查情况职业健康检查情况姓名体检部门体检时间检查结果（可否合适从事辐射工作）七、辐射安全与防范制度的建立、校正和执行情况已拟定的制度清单：1、校正完满的制度1313v1.0可编写可改正八、辐射安全和防范设施设施的运行与保护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防范仪器和个人防范用品等）九、辐射事故应急工作情况1414v1.0可编写可改正十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十一、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、种类和结果等。违纪包括碰到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。1515v1.0可编写可改正十二、信息化建设和档案管理管理员姓名全国核技术利用单位申报联系电话系统管理信息注册用户名电子邮箱（申报系统网址：）详尽信息档案管理措施：十三、辐射安全隐患与整改情况1616v1.0可编写可改正附件一：辐射环境监测报告（有辐射环境检测资质单位