盲肠旁疝(外科)

盲肠旁疝

概述盲肠旁疝(pericecalhernia,PCH)是指小肠突入回盲部隐窝内所导致的内疝。PCH约占后腹膜疝的5%。由于PCH较少见,诊断困难,一旦PCH造成了完全或不完全的、单纯或绞窄的梗阻后,如不能及时诊治,病死率高达75%。2发病机制由于胚胎时期中肠的旋转，在回盲部形成了3个隐窝，即回盲上隐窝、回盲下隐窝和盲肠后隐窝。3发病机制1.回盲上隐窝(superiorileocaecalrecess)又称回结肠窝。其前界为盲肠血管襞，后方是回肠系膜，右侧界是回盲交界部，下方为回肠末段，隐窝口开向左下方。该隐窝在儿童中常见，通常会随着年龄的增长而变小，老年人明显减小并常常消失。4发病机制2.回盲下隐窝(inferiorileocaecalrecess)又称回盲肠窝。回盲下隐窝前界是回盲襞，上方是回肠后面及其系膜，右侧为盲肠，后方为阑尾系膜的上部分，隐窝口开向左下方。据统计，约60%～85%个体有回盲下隐窝，而且年轻人此隐窝比较明显，随年龄增长常被脂肪填满。5发病机制3.盲肠后隐窝(retrocecalrecess)盲肠后面与腹后壁之间的一间隙。盲肠后隐窝前方为盲肠(偶尔是升结肠下部)，后界是髂窝处腹膜壁层，两侧是盲肠到髂窝腹膜延续形成的盲肠襞(caecalfolds)，亦称腹壁结肠襞(parietocolicfolds)。约10%的个体有盲肠后隐窝，其大小、范围个体差异很大，偶尔可向上伸延到升结肠后方相当距离，其深度足以允许伸入整个手指。阑尾常处于盲肠后隐窝中。6发病原因回盲部周围的3个隐窝，一般均较小，不大可能形成内疝。若其过大、过深，在腹内压增高的情况下有可能使小肠突入其内，形成内疝，并造成完全性或不完全性肠梗阻。临床上最常见的类型为回肠疝入回盲下隐窝，占据右结肠旁沟。7诊断临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，由于盲肠旁疝临床症状不典型，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，诊断颇为困难。且此型疝常快速进展至肠狡窄。CT可以在工作站重建图像，在评价小肠及其周围结构（肠系膜，肠系膜血管，及腹膜腔）方面比传统像技术有了重大进步，CT增强是腹内疝诊断的首选检查方法8CT常见表现(1)腹内疝征象：位于盲肠侧方和升结肠后方的小肠堆积，形成一个囊袋状肿块（“囊袋征”），被或不被膜性结构包绕，深入到右侧结肠旁沟，盲肠向前中移位（“肠管换位征”）。9CT常见表现“囊袋征”10CT常见表现(2)闭袢和扭转征象：腹内疝是小肠梗阻的病因之一。由于疝口较小，疝入的腹腔间隙小而固定，加之疝入肠管在蠕动力的作用下不断推进，梗阻近段扩张和积液进行性加重，疝口附近肠壁水肿，压迫肠系膜血管，极易形成嵌顿，最常表现为闭袢型肠梗阻（closed-loopintestinalobstruction），且容易并发小肠扭转，扭转处肠管可见“鸟嘴状”狭窄（“鸟嘴征”）；11CT常见表现(3)小肠梗阻征象：疝入的肠袢完全梗阻时，梗阻近端肠管扩张、肠管内液体积聚，远端结肠正常或塌陷，两者之间为过渡区，可有肠系膜水肿，表现为“肠系膜混浊征”，肠系膜根部血管扩张、牵拉、移位（“系膜血管扭曲征”），以及部分患者腹腔可有少量呈水样密度积液。12CT常见表现(4)肠管绞窄征象：①直接征象：肠系膜血管闭塞，环状强化、延迟强化、不强化或强化的密度不一，肠系膜明显水肿，呈“云雾征”；②间接征象：缺血的肠袢可显示肠壁水肿性增厚明显，呈“靶征”或“炸油圈征”；肠壁强化不均、弱强化、延迟强化或不强化13CT常见表现盲肠周围疝和肠壁增厚，形成“靶征”或“炸油圈征”14CT常见表现③并发症征象：肠壁间积气征、肠系膜静脉和（或）门静脉气栓征、肠系膜积气、腹水和（或）气腹，测得CT值均超过25HU，视为血性腹水。

下腹部的CT扫描显示肠系膜积气1560岁男性患者，表现为持续8小时的右下腹疼痛。查血常规示WBC：7.7×109/L，N%：80.4%。行“抗炎、补液”治疗后腹痛无缓解，为进一步诊治拟“急性阑尾炎”收入院。术中见阑尾盲肠前位，阑尾长5cm,粗0.5cm,充血,根部好。约10cm回肠疝入盲肠旁侧腹膜内，腹腔有中量淡黄色渗液，盲肠未见异常。病例116“靶征”或“炸油圈征”病例117病例284岁男性患者的经盲肠后隐窝的盲肠旁疝，表现为持续48小时的右下腹的疝气痛和呕吐。其54岁时曾进行过阑尾切除术。CT扫描12小时后行剖腹术。手术所见的示意图（冠状面）显示距Treitz韧带120cm的空肠和回肠（长箭头）有约230cm经盲肠后隐窝（短箭头）疝出发生坏疽。坏疽肠管被手术切除。

18病例2中腹部的CT增强扫描显示右侧结肠旁沟侧方和升结肠（A）后方的小肠堆集包绕（短箭头），其内可见肠系膜血管扩张拉长（长箭头）。19病例2下腹部CT扫描显示盲肠后隐窝（短箭头）处肠管塌陷呈鸟嘴征（长箭头）。升结肠（A）向前移位。20病例386岁男性患者的经结肠旁沟的盲肠旁疝，表现为持续10天的下腹疼痛和呕吐。其56岁时曾进行过阑尾切除术。手术所见的示意图（冠状面）显示距回盲瓣30cm的回肠（I）有约20cm经结肠旁沟上5cm的缺口（长箭头）疝出发生绞窄，有10cm的绞窄回肠因发生坏疽被切除。

21病例3下腹部的增强造影CT扫描显示小肠（S）扩张积液并堆积（长箭头），升结肠（A）向前移位，在右侧结肠旁沟内可见腹水（短箭头）。22病例3盆腔CT扫描显示近端肠管扩张（短箭头），远