冠心病合并胆囊炎的护理与治疗

冠心病合并胆囊炎的护理与治疗第1页，共42页，2023年，2月20日，星期三参加人员王艳、赵传梅、康怀兰、、刘晓蒙主管护师，常娟娟、张玲玲、安宏曼、、王娟护师，于金荣、蔡田晓、唐萱、袁家菊、亓文华等

第2页，共42页，2023年，2月20日，星期三课程目标

1.了解冠心病概念。2.掌握冠心病的病因、分类。

3.了解胆心综合征的临床表现。4.掌握冠心病合并胆囊炎的护理措施。.5.掌握冠心病合并胆囊炎的治疗。

第3页，共42页，2023年，2月20日，星期三病例导入(刘晓蒙汇报病例）患者张崇山

男77岁

既往有高血压，冠状动脉搭桥术病史

本次“因发作性心前区疼痛14年余，加重1小时”来我院就诊，于2016.7.4日收入院。

入院评估T：36.0℃P：82次/分R：20次/分BP:184/82mmHg患者神志清，表情痛苦，自主体位，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率82次/分，心律不齐，可闻及早搏，双下肢不水肿心电图检查：窦性心律，频发室性早搏。

第4页，共42页，2023年，2月20日，星期三病例导入患者于7月13号行冠脉造影术显示患者严重冠脉病变，因患者无法耐受，术中终止。7月18号出现腹痛腹胀伴发热行床旁彩超提示胆囊增大，胆囊内泥沙样结石，诊断为急性胆囊炎。CT检查：符合支气管炎表现，甲状腺多发结节。心脏彩超检查：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。

第5页，共42页，2023年，2月20日，星期三诊疗计划：

1.CCU护理常规、一级护理、心电监测,氧气吸入，低盐低脂饮食2.抗血小板聚集：阿司匹林，氯吡格雷3.抗凝：低分子肝素，抗缺血，硝酸甘油，尼可地尔。

4.降压.减轻心脏氧耗：美托洛尔。5.急查心肌酶，肌钙蛋白排除急性心肌梗死。第6页，共42页，2023年，2月20日，星期三简单复习1：冠心病的定义？2:冠心病的病因？3：冠心病的分类？第7页，共42页，2023年，2月20日，星期三定义定义：冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血或坏死所致的心脏病。第8页，共42页，2023年，2月20日，星期三冠心病的病因唐萱回答:冠心病病因是供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同，其临床症状也有不同。

1.本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等。2.高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。

3.

高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。第9页，共42页，2023年，2月20日，星期三病因4.吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因，冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。第10页，共42页，2023年，2月20日，星期三冠心病的分类：亓梦华回答：一1：隐匿型

2：心绞痛型3：心肌梗死型4：心力衰竭型

5：猝死型第11页，共42页，2023年，2月20日，星期三回顾病情患者夜间多次出现胸痛，伴出汗的症状，先后多次给予吗啡地佐辛止痛。于7月13号行冠脉造影术，造影结果显示冠脉走行区可见钙化影及支架影，左主干末端90%局限性狭窄，前降支近端至中断弥漫性狭窄，最重90%，回旋支开口95%局限性狭窄，右冠关闭不规则，乳内动脉桥可见显影，未找到静脉桥，因患者胸痛明显停止手术。第12页，共42页，2023年，2月20日，星期三患者为什么反复出现胸痛？第13页，共42页，2023年，2月20日，星期三张玲玲回答：1.血供因素：患者冠脉明显狭窄，导致心脏供血明显不足，患者出现胸痛症状。2.心理因素：患者出现恐惧心理，一旦不适就会牵涉到胸部，出现胸痛。3.疾病因素：患者为冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：可能与静脉桥的通畅程度有关，会反复出现无诱因的胸痛。第14页，共42页，2023年，2月20日，星期三病情回顾患者于7月14号下午诉腹胀不适，意识恍惚，体温38.5。予以开塞露灌肠效果不理想，请普外科会诊，考虑诊断：腹胀原因待查处理：（1）禁饮食，胃肠减压，营养支持治疗，石蜡油灌肠7月15号夜间患者不慎将胃管自行拔出，未再行胃肠减压。7月16号到7月18号仍有腹痛腹胀恶心，7月18号床旁彩超示胆囊体积增大，大小约102*38mm壁厚约4mm，部分呈“双边，不光滑，囊内探及点絮状及泥沙样强回声，结合患者病史.检查结果，诊断为急性胆囊炎建议禁饮食.胃肠减压.加用奥硝唑抗感染，山莨菪碱解痉止痛第15页，共42页，2023年，2月20日，星期三分析：患者出现腹胀的原因？第16页，共42页，2023年，2月20日，星期三刘晓蒙回答：因为胆囊在发炎或有结石时，能使幽门或十二指肠球部受刺激而处于痉挛状态，影响食物的排空；同时胆道内的结石，会阻碍胆汁排出，影响食物的消化，食物消化不良则产生过多气体导致腹胀。第17页，共42页，2023年，2月20日，星期三第18页，共42页，2023年，2月20日，星期三为什么需要胃肠减压？王娟回答：

(1)解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

(2)吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，促进消化功能的恢复。(3)通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。(4)胃肠减压对于胆囊炎病人来说，一方面可以作为手术前的准备；另一方面，对于没有采取手术治疗的病人来说，必要时进行胃肠减压有利于保持胃的排空，减少胃内容物对胆囊的刺激。第19页，共42页，2023年，2月20日，星期三回顾：胃肠减压的注意事项？袁家菊回答:1、插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。成人:前额发际至剑突或由鼻尖经耳垂至剑突的距离。小儿:眉间至剑突与脐中点的距离。

2、胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1～2h，以免注入药物被吸出。

第20页，共42页，2023年，2月20日，星期三回顾：胃肠减压的注意事项？3、要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞

4、妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。

5、观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录。

6、做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。

7、当病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复和肛门排气后应及时停止第21页，共42页，2023年，2月20日，星期三冠心病合并胆囊炎病人如何护理？赵传梅回答：减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法（1）卧床休息：协助病人来取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。（2）合理饮食；病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物，病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。（3）药物止痛;对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服，注射等方式予消炎利胆，解痉或止痛药，以缓解疼痛（4）控制感染;遵医嘱及时合理利用抗菌药物。第22页，共42页，2023年，2月20日，星期三病情回顾7月20号时患者病情危重，通知病危，期间再次出现胸痛，腹痛等不适，腹痛时胸痛加重，对症治疗，建议胃肠减压，患者多次拒绝，目前患者仍有胸痛腹痛发作，伴轻度腹胀，恶心呕吐减轻第23页，共42页，2023年，2月20日，星期三为什么患者胆囊炎后胸痛加重？第24页，共42页，2023年，2月20日，星期三安红曼回答：1、胆囊炎通过神经刺激引起冠脉收缩，导致冠脉血流减少，从而引起冠心病加重，出现胸痛症状。2、心理因素：胆囊炎导致腹痛时，患者情绪紧张导致心脏负荷增加，心肌秏氧增加，从而出现心绞痛。第25页，共42页，2023年，2月20日，星期三如患者出现胸痛加重，作为值班护士你应该如何处理？第26页，共42页，2023年，2月20日，星期三1:立即让患者舌下含化硝酸甘油,最多不超过三次,症状仍不缓解,通知值班医师.2:行心电图检查,观察有无心电图的动态变化.3:嘱患者卧床休息,保持病室环境,安抚患者,消除紧张情绪.4:持续给入氧气吸入2-3L/min5:遵医嘱应用硝酸甘油、吗啡等止痛药物.第27页，共42页，2023年，2月20日，星期三学习胆心综合征胆心综合征是指胆道系统疾病(胆囊炎、胆结石)等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足(供氧需氧失衡)，从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期三胆心综合征临床表现：1先有胆系疾病再继发心脏症状;2.心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变;3.心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发，使用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解.

第29页，共42页，2023年，2月20日，星期三该患者心功能IV级,为什么每日输液量仍较多?第30页，共42页，2023年，2月20日，星期三康怀兰回答：1:因患者合并胆囊炎，急性期要采取禁饮食，为保持水电解质平衡，防止营养失调，故因补液。2：患者在补液期间，给予留置尿管，出入量保持平衡，故患者不会加重心衰。第31页，共42页，2023年，2月20日，星期三学习下胆囊炎的临床表现胆囊炎是有细菌感染、化学刺激、胆囊结石等引起的炎症。胆囊炎可分急性胆囊炎和慢性胆囊炎，急性胆囊炎多以食用油腻食物为诱因，早期症状右上腹或中上腹部疼痛，恶心、呕吐等。发热、寒战等症状，严重时出现黄疸，右上腹轻度膨隆，腹式呼吸受限，右肋压痛、反跳痛，腹肌紧张，Mulph‘s征阳性，胆囊增大时，右上腹可扪及囊性包块，全腹压痛、腹肌紧张

第32页，共42页，2023年，2月20日，星期三该患者为什么不手术或穿刺引流治疗?第33页，共42页，2023年，2月20日，星期三常娟娟回答：1.患者心功能较差，冠脉造影提示病变严重，并且合并症多，手术随时有猝死的风险，故应保守治疗。2:胆囊穿刺引流也可引起心脏反射，诱发患者心绞痛的发生，患者缺血时间过长，会导致心肌梗死或猝死，故不能穿刺引流。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期三冠心病合并胆囊炎的治疗张文华回答：1急性胆囊炎；一般经非手术治疗，非手术治疗症状多可缓解，以后再行择期手术。非手术治疗包括，卧床休息，禁食，胃肠减压，纠正水电解质失调，解痉止痛，同时密切观察病情变化。2有下列情况时，应经短时的对症治疗后，施行紧急手术（1）临床症状重，不易缓解，胆囊肿大,且张力较大，有穿孔可能者（2）腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显。（3）化脓性胆囊炎有寒战，高热，白细胞明显升高。（4）老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔，症状较重者及时手术第35页，共42页，2023年，2月20日，星期三唐萱提出护理诊断1、胸闷、胸痛：与心肌缺血缺氧有关。

2、气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

3、活动无耐力：与心排血量下降有关。4、疼痛：与结石嵌顿胆道梗阻，感染及oddi括约肌痉挛有关5知识缺乏：缺乏疾病相关知识6、潜在并发症：快速型心律失常，心脏骤停，心源性休克第36页，共42页，2023年，2月20日，星期三其他护理诊断/问题

1.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床或强迫体位、营养不良有关。2.焦虑与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。3.营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关。

第37页，共42页，2023年，2月20日，星期三安宏曼回答护理措施：1胸闷、胸痛：与心肌缺血缺氧有关。.卧床休息,向病人及家属解释卧床休息可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量。病房保持安静、舒适，限制探视。满足病人生活需要，给予氧气吸入2-4L/分，并遵医嘱给予药物治疗。持续心电监护观察有无心律、心率变化，并记录，定时观察病人面色、呼吸及血压变化，询问症状是否减轻，告诉病人症状加重时要告诉护士。第38页，共42页，2023年，2月20日，星期三护理措施2.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。a、休息与体位患者有明显呼吸困难者应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。b、氧疗给于鼻导管吸氧，流量一般为2-4l/min。c、给于心理护理，消除紧张情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心。d、监测病情，观察病人