外科内镜-上海第二医科大学附属瑞金医院课件

内镜器械的改进操作技术的提高治疗性内镜技术的推广

胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代

内镜技术----医学史上的革命第一页，共113页。内镜的应用范围(AreaofEndoscopyApplication)消化系统（gastrointestinalsystem）呼吸系统（respiratorysystem）泌尿、生殖系统（urinarysystem）神经系统（nervoussystem）循环系统（cardiovascularsystem）运动系统（musculoskeletalsystem）

第二页，共113页。一、消化系统内镜的发展过程

第三页，共113页。硬管式内镜阶段1805年（德国）直肠镜1826年（法国）硬式食管镜1868年（德国）受吞剑的启发硬管式胃镜

第四页，共113页。半可屈式内镜阶段1932年，德国学者Schindler与Wolf研制成半可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰地观察到胃粘膜图像。第五页，共113页。纤维内镜阶段1957年，美国Hirshowitz发明了光导纤维胃、十二指肠镜。（第二个里程碑）1963年，Overhoet研制出纤维结肠镜并用于临床。第六页，共113页。电子内镜阶段1983年，美国WelchAllyn公司研制成第一台电子内镜。

（第三个里程碑）第七页，共113页。超声内镜阶段1980年，Dimagno及Green首先将超声内镜应用于消化系疾病诊断。第八页，共113页。

十二指肠降段乳头球部胃窦

胃体钩突胰头胰头胰体胰尾EUS第九页，共113页。胶囊内镜

Capsuleendoscopy第十页，共113页。第十一页，共113页。第十二页，共113页。二、消化系统内镜的基本结构

第十三页，共113页。电子内镜系统（一）

第十四页，共113页。电子内镜系统（二）

第十五页，共113页。附件

活检钳细胞刷造影导管第十六页，共113页。三、消化道内镜检查技术

第十七页，共113页。适应证

内镜检查内镜治疗息肉摘除、内镜下止血、异物取出、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、结肠扭转和肠套叠复位、消化道狭窄的扩张及支架放置等。疗效观察及随访肿瘤高危地区普查

第十八页，共113页。绝对禁忌证严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。休克、消化道穿孔等危重患者。不合作者及精神病患者。口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。第十九页，共113页。相对禁忌证心肺功能不全。消化道出血患者，血压未稳定。有出血倾向，血色素低于50g/L者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

第二十页，共113页。内镜的操作

第二十一页，共113页。内镜的操作

第二十二页，共113页。内镜的操作

第二十三页，共113页。内镜的操作

第二十四页，共113页。内镜的操作

第二十五页，共113页。四、消化道内镜治疗技术

第二十六页，共113页。内镜的操作

第二十七页，共113页。内镜的操作

第二十八页，共113页。内镜的操作

第二十九页，共113页。内镜的操作

曲张静脉旁+静脉内注射法曲张静脉内注射法第三十页，共113页。内镜的操作

第三十一页，共113页。内镜的操作

第三十二页，共113页。胆道镜十二指肠镜ERCP（逆行胰胆管造影术）EST（经内镜乳头括约肌切开术）ERBD（经内镜胆管引流术）ENBD（经内镜鼻胆管引流术）ERPD（经内镜胰管引流术）ENPD（经内镜鼻胰管引流术）IDUS（胰胆管内镜超声）EUS（内镜超声）胆胰疾病内镜诊治技术第三十三页，共113页。术中胆道镜术后胆道镜胆道镜技术

直视胆管内真实面貌第三十四页，共113页。预防胆道术后残留结石治疗胆道残留结石治疗肝内胆管结石内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论胆道镜技术第三十五页，共113页。不能否定外科手术的作用短、直、粗的T管窦道两者互为补充胆道镜技术与外科手术第三十六页，共113页。十二指肠镜技术确诊壶腹部癌的唯一方法第三十七页，共113页。十二指肠镜技术胰头癌浸润至十二指肠误诊为溃疡，抗酸治疗无效第三十八页，共113页。十二指肠镜技术结石嵌顿自然排石第三十九页，共113页。十二指肠镜技术十二指肠憩室第四十页，共113页。基础ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopicretrogradecholangiopancreatography1968年美国McCune首次报道1978年国内陈敏章首次报道第四十一页，共113页。基础ERCP第四十二页，共113页。基础ERCP第四十三页，共113页。基础ERCP第四十四页，共113页。基础ERCPercp第四十五页，共113页。基础ERCPercp第四十六页，共113页。基础ERCP第四十七页，共113页。基础ERCP第四十八页，共113页。疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫梗阻性黄疸原因不明者胆囊切除或胆管手术后症状复发者疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗疑有胆胰疾病者均为ERCP的适应证第四十九页，共113页。确诊胆管结石的最佳方法早期诊断胆管癌优于B超、CT诊断阻黄的性质、范围和部位SOD的病因诊断诊断性ERCP第五十页，共113页。诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法获取胰液细胞学刷检、基因诊断诊断胰腺分裂症的唯一方法诊断性ERCP第五十一页，共113页。诊断性ERCP第五十二页，共113页。诊断性ERCP第五十三页，共113页。诊断性ERCP第五十四页，共113页。诊断性ERCP第五十五页，共113页。诊断性ERCP第五十六页，共113页。诊断性ERCP第五十七页，共113页。诊断性ERCP第五十八页，共113页。诊断性ERCP第五十九页，共113页。诊断性ERCP胆总管十二指肠瘘第六十页，共113页。诊断性ERCP胃大部切除术（毕II式）后第六十一页，共113页。诊断性ERCP、MRCP、PTC胰头癌第六十二页，共113页。MRCP&诊断性ERCP胆囊癌第六十三页，共113页。MRCP&诊断性ERCP肝门部胆管癌第六十四页，共113页。诊断性ERCP&MRCP

Mirizzi综合征第六十五页，共113页。治疗性ERCPEST----内镜外科的先河1970年德国Soehendra第六十六页，共113页。治疗性ERCPEST术后出血，喷撒1：20000肾上腺素第六十七页，共113页。治疗性ERCPEST术后四周EST术中第六十八页，共113页。治疗性ERCPEST+网篮取石术第六十九页，共113页。治疗性ERCPEST+气囊取石术第七十页，共113页。治疗性ERCPEST+气囊取石术第七十一页，共113页。经内镜机械碎石取石术第七十二页，共113页。经内镜机械碎石取石术第七十三页，共113页。内镜下ESWL碎石术左肝管结石（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）第七十四页，共113页。治疗性ERCP急性化脓性胆管炎内镜治疗第七十五页，共113页。治疗性ERCP胆道梗阻的内镜治疗经内镜胆道塑料内支架放置术第七十六页，共113页。胆管癌的内镜治疗ERBD第七十七页，共113页。治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术第七十八页，共113页。治疗性ERCP胆道金属内镜内支架放置术第七十九页，共113页。治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗胆道金属内镜内支架放置术第八十页，共113页。治疗性ERCP恶性胆道梗阻内镜治疗Stentinstent第八十一页，共113页。医源性胆管损伤的内镜治疗第八十二页，共113页。胰腺分裂症的内镜诊治第八十三页，共113页。胰腺分裂症的内镜诊治第八十四页，共113页。胰腺分裂症的内镜诊治第八十五页，共113页。胰管结石的内镜治疗第八十六页，共113页。内镜乳头开窗术---针形切开刀应用Pre-cut第八十七页，共113页。内镜乳头开窗术---针形切开刀应用Pre-cut第八十八页，共113页。急性胆源性胰腺炎的内镜治疗第八十九页，共113页。急性胆源性胰腺炎的内镜治疗2000年1月至2000年12月共收治115例急性胆源性胰腺炎患者内镜治疗41例保守或外科急诊手术74例其他的急性胰腺炎治疗措施均相同

第九十页，共113页。临床资料和方法

内镜组保守或手术组n4174性别（男/女）15/2627/47年龄（岁）55.7057.40Ranson评分1.821.75APACHEII7.106.12

第九十一页，共113页。临床资料和方法起病后12至72小时相对固定、有一定内镜操作经验胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影剂注入的速度和压力常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术第九十二页，共113页。第九十三页，共113页。观察指标住院费用住院天数胰腺炎相关并发症的发生率

休克DICARDS肾衰肝衰脑病胰腺脓肿胃瘘小肠瘘结肠瘘胆瘘胰瘘出血假性囊肿死亡率第九十四页，共113页。结果内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41)未发生内镜操作相关的并发症ERCP+EST+网篮取石+ENBD23例ERCP+EST+ENBD10例ERCP+ENBD5例第九十五页，共113页。结果第九十六页，共113页。结果第九十七页，共113页。关于内镜操作病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难要求尽快完成寻找乳头、插管、切开、取石、置管使用带导丝切开刀同步造影和切开常规放置鼻胆管引流胆汁第九十八页，共113页。

ERCP、EST可在微创下解除AGP的致病因素迅速缓解AGP的临床症状，使患者安全平稳度过急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。第九十九页，共113页。内镜治疗AGP

微创、安全、有效、短时、简便急性胆源性胰腺炎早期

宜首选内镜治疗第一百页，共113页。肝移植术后胆道并发症的内镜诊治第一百零一页，共113页。肝移植术后胆道并发症的内镜诊治第一百零二页，共113页。内镜超声EUS第一百零三页，共113页。

十二指肠降段