脑卒中后吞咽障碍神经肌肉电刺激治疗-2016年

内容电极放置位置对疗效的影响低频电疗的概念低频电流和NMES的参数脑卒中后吞咽障碍吞咽障碍的NMES治疗1第一页，共77页。佛山市第一人民医院TheFirstPeople'sHospitalofFoshan百载医航

SpanningaCenturyofHistory第二页，共77页。百年医院发展历程theHospital,SpanningaCenturyofHistoryThefirstpresident:Wenyon

（1881—1893）始建于1881年

Establishedin1881

OnOctober141881(theyearGuangxu7ofQinDynasty),LondonMissionarySocietysentCharlesWenyon,apreacheraswellasadoctortoFoshandestinedtospreadingpublichealthcommonsenseandsavingthepublic.UnderthenameofChristianSociety,hefoundedGuangjiclinicinabigware-storeinYinzuisha,Gangwalanneartherailwaystation.ItwasthepredecessorofXundaohospital(theMethodistMissionaryHospital).第三页，共77页。百年医院发展历程theHospital,SpanningaCenturyofHistory1959年，被评为全国12家办得最好的专医院之一

in1959,thehospitalwasevaluatedtobeoneofthe12best-managedregionalhospitals.

1991年，成为卫生部审核的全国首批、全省首家三级甲等医院In1991,GuangdongProvincialPublicHealthDepartmentissuednumber1certificateofGradeAHospitalatClasstomyhospital.2012年，被誉为“中国医院现代化建设起点In2012,Itwasknownas“ANewStartingPointofChinesehospitalModernizationConstruction”国际救援网络亚洲国际紧急救援中心合作医院

InternationalrescuenetworkAsiainternationalcooperationhospitalemergencycenter

2015年，成为广东省首家通过三甲复评的医院第四页，共77页。TongjiRehabilitationHospitalR&DMUTheFirstPeopleHospitalGroupofFoshanGeneralHospitalChanchengHospitalDermatologyHospital百年医院发展历程theHospital,SpanningaCenturyofHistory第五页，共77页。成绩与荣誉AchievementsandHonors医院现有用地面积11万多平方米，建筑总面积21万多平方米医院编制床位2000张，实际开放病床2400张；2015年门急诊人次315万；出院人次9.3万；住院手术4.6万台；平均住院日8.6天。被誉中国现代化医院之起点

thestartingpointofChinesemodernhospital第六页，共77页。成绩与荣誉AchievementsandHonors自2011年起，在艾利比“中国地级城市医院竞争力排行榜”中名列前茅。

Since2011,amongthebestinthe"theAilibilistofChineseprefecture-levelcitieshospital"第七页，共77页。康复医学科RehabilitationDepartment

第八页，共77页。康复医学科简介--发展历史IntroductionofRehabilitationDepartment1955年建立理疗室。1981年新门诊五层大楼使用后，理疗室迁至三楼，与新医科合并。1988年设立理疗科。1996年10月正式建立康复理疗科，设病床14张，1间运动作业治疗室，2间物理治疗室，2个门诊部。全科工作人员共21人。1998年2月张盘德任科主任。第九页，共77页。2002年5月“佛山市第一人民医院同济康复治疗区”成立2014年3月托管禅城区同济医院，更名为脑科康复医院康复医学科简介-发展历史IntroductionofRehabilitationDepartment第十页，共77页。在1990's、2000's年代，科室规模、效益、开展新技术等在国内综合医院康复医学科中名列前茅。总院康复科现有病床51张。医生9人，治疗师21人，护士16人。康复治疗设备价值900多万元。年出院病人约900人次，平均住院日约18天，年门诊量约16000人次，年康复治疗人次约35万项目人次。脑科康复医院现有病床140张，年出院3300多人次。家庭病床约300张。康复治疗师15人。康复医学科简介-成绩与荣誉IntroductionofRehabilitationDepartment第十一页，共77页。2012年11月获得广东省临床重点专科2015年获佛山市医学重点学科培育科室2015年获得国家康复医学科住院医师规范化培训基地每年获得佛山市卫计局、佛山市科技局科研立项约4个；多次获得省级课题立项；完成了10多个康复医疗器械临床试验。康复医学科简介-成绩与荣誉IntroductionofRehabilitationDepartment第十二页，共77页。2007年“人体平衡功能检测训练系统在康复医学的应用”获得佛山市科技进步三等奖。2015年“脑卒中和鼻咽癌放疗后吞咽障碍的康复评估和康复治疗系列研究”获得2014年度佛山市科技进步一等奖。康复医学科简介-成绩与荣誉IntroductionofRehabilitationDepartment第十三页，共77页。中山大学康复医学硕士研究生培养点佛山科技学院康复系教学基地2000年开始，多个院校康复治疗技术专业实习基地中山大学、南方医科大学、广东医学院的康复医学专业和社区卫生实习基地每年培养进修生、1-3个月培训班学员10-20人广东省全科医师培训、国家全科医师住院医师规陪基地康复医学科简介-成绩与荣誉IntroductionofRehabilitationDepartment第十四页，共77页。康复科主任，脑科康复医院院长主任医师、中山大学硕士研究生导师；中国医师协会康复医学科分会全国委员；中国医院协会康复医学科管理委员会委员；广东省医学会物理医学与康复分会副主委；佛山市医学会物理医学与康复分会主任委员；广东省康复医学会常务理事、康复治疗专业委员会副主委；广东省医师协会康复医学科常委；广东省医院协会康复医学科管理委员会副主委；广东省康复医学科质控中心副主任。《中华物理医学与康复杂志》编委、《中华临床医师杂志电子版》和《中国康复医学杂志》学术委员会委员。张盘德康复医学科简介-优秀团队IntroductionofRehabilitationDepartment第十五页，共77页。脑卒中吞咽障碍发病率急性脑卒中患者约45%（30%~70%）存在吞咽障碍。LawrenceES：44.7％。TeasellR：55%的脑干梗塞患者临床判断有吞咽障碍。MannG：临床评价为51％，纤维咽喉检查为64％。台湾陈氏：发病后8.4周用VFS评估误吸率为50％，临床判断误吸率为42％。发病后14.7周31％的病人仍鼻饲。43%~54%吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。16第十六页，共77页。脑卒中吞咽障碍的治疗管饲吞咽训练神经肌肉电刺激肌电生物反馈疗法针灸17第十七页，共77页。电疗法电疗：electrotherapy，electrictherapy，electricstimulation包括：直流电、低频脉冲电刺激、中频脉冲电刺激射频（高频，diathermy）不属于电刺激疗法。

thetermdiathermymeans"electricallyinducedheat"，theuseofhigh-frequencyelectromagneticcurrentsasaformofphysicaloroccupationaltherapyandinsurgicalprocedures.18第十八页，共77页。低频电疗法频率1000Hz以下的脉冲电流称为低频电流，或低频脉冲电流。应用低频脉冲电流来治疗疾病的方法谓之低频电疗法。低频电流的特点是：

①无明显电解作用；

②对感觉神经和运动神经都有强刺激作用；

③无热作用。19第十九页，共77页。低频电流的分类及各参数的意义按波型：有三角波、方波、梯形波、正弦波、阶梯波、指数波等按有无调制：分为调制型和非调制型按电流方向：分为单相和双相20第二十页，共77页。21第二十一页，共77页。22第二十二页，共77页。低频电流的分类及各参数的意义①频率（f）：每秒钟内脉冲出现的次数，单位为赫兹（Hz）②周期（T）：一个脉冲波的起点到下一个脉冲波的起点相距的时间，单位为ms或s。③波宽：每个脉冲出现的时间，包括上升时间、下降时间等，单位为ms或s。神经组织可以对0.03ms（有人认为0.01ms）宽度的电流刺激有反应，而肌肉组织兴奋必须有更长的脉冲宽度和更大的电流强度。23第二十三页，共77页。24第二十四页，共77页。低频电流的分类及各参数的意义④波幅：从基线上升或下降的幅度，最大波幅（峰值）是从基线起到波的最高点之间的变化量。⑤脉冲间歇时间：即脉冲停止时间，等于脉冲周期减去脉冲宽度的时间，单位为ms或s。⑥通断比（ratio）：是指脉冲电流的持续时间与脉冲间歇时间的比例。⑦占空因数（dutycycle）：是指脉冲电流的持续时间与脉冲周期的比值，通常用百分比来表示。25第二十五页，共77页。26第二十六页，共77页。兴奋与波形的关系27第二十七页，共77页。兴奋与波形的关系28第二十八页，共77页。电荷-时间曲线29第二十九页，共77页。低频电疗的分类①主要刺激神经肌肉、使肌肉收缩的低频电疗法：神经肌肉电刺激疗法（NMES）、功能性电刺激疗法（FES）、感应电疗法。②主要作用为镇痛或促进局部血液循环的低频电疗法：间动电疗法、超刺激电疗法、经皮电刺激神经疗法（TENS）、透皮电刺激神经疗法（PENS）、高压低频脉冲电疗法（HVPC）、脊髓电刺激疗法（SCS）。30第三十页，共77页。低频电疗的分类③促进骨折和伤口愈合的低频电疗法：电极植入式微电流刺激疗法、TENS、HVPC。④以其他治疗作用为主的低频电疗法：电兴奋疗法、电睡眠疗法、直角脉冲脊髓通电疗法。31第三十一页，共77页。电刺激疗法的作用1.Painmanagement2.Treatmentofneuromusculardysfunction3.Improvesrangeofjointmobility4.Tissuerepair5.Acuteandchronicedema6.Inducesarterial,venousandlymphaticflow7.Iontophoresis8.Urineandfecalincontinence：Affectspelvicfloormusculaturetoreducepelvicpainandstrengthenmusculature32第三十二页，共77页。神经肌肉电刺激疗法

（NeuromuscularElectricalStimulation，NMES）

①波型：常见NMES的波型有两种：不对称双相方波和对称双相方波。前者有阴阳极之分，一般用阴极作主极，用于小肌肉、肌束的刺激。后者没有极性，用于大肌肉和肌群的刺激，失神经支配肌肉的NMES一般用指数波（三角波）

②脉冲宽度：

一般0.2~0.4ms之间。对于正常神经支配的肌肉（包括上运动神经元麻痹的肌肉），波宽0.3ms的电流比0.05ms或1ms的电流更舒适，不易引起疼痛。

对周围神经损伤后的肌肉，波宽在一般在10~500ms之间。33第三十三页，共77页。③频率：在100Hz以下。临床常需要使肌肉达到完全强直收缩。对正常肌肉，频率在30Hz以上。对失神经支配的肌肉，引起强直收缩所需的频率更低。④占空系数和通断比：通断比在1:1~1:15之间。病情越严重，所需的占空系数和频率就越低。⑤上升时间：失神经支配肌肉的NMES采用指数波，其上升时间在数十ms至500ms之间。神经肌肉电刺激疗法

（NeuromuscularElectricalStimulation，NMES）

34第三十四页，共77页。神经肌肉电刺激35第三十五页，共77页。FDAcertificationinUSARelaxationofmusclespasms;Preventionorretardationofdisuseatrophy;Increasinglocalbloodcirculation;Musclere-education;Immediatepost-surgicalstimulationofcalfmusclestopreventvenousthrombosis;Maintainingorincreasingrangeofmotion.36第三十六页，共77页。NMES与FES的关系范畴图

电刺激疗法electricstimulationtherapy低频电疗占电刺激的主要部分Lowfrequencyelectricstimulationtherapy

在国外，NMES和TENS是应用最多的低频电疗法FES属于NMES的一部分FESNMES低频电刺激电刺激37第三十七页，共77页。颈前吞咽肌肉浅层:颈阔肌、胸锁乳突肌中层:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下颌舌骨肌颏舌骨肌，茎突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲状肌，甲状舌骨肌深层:椎前肌，前、中、后斜角肌第三十八页，共77页。吞咽障碍电刺激治疗文献回顾1980s吞咽肌电刺激开始应用；1996年,Freed等详细描述了颈前肌肉电刺激改善吞咽障碍的方法。2002年美国FDA批准了VitalStimTherapy®，从此电刺激大量应用于各种原因导致的吞咽障碍。但对疗效和治疗方法的争论也更加激烈。Ludlow等首先报道感觉阈强度的电刺激也能减少慢性吞咽障碍病人的误吸率。39第三十九页，共77页。吞咽障碍电刺激治疗文献回顾电刺激的长期疗效一项有99个病例的对照研究：2年后,89%的电刺激组病人吞咽功能明显改善，冰刺激组只有67%。[FreedML.RespirCare.2001;46(5):466–474.]Park等对健康受试者电刺激舌骨下肌群同时用力吞咽，每天刺激20min，2周后受试者舌骨上抬幅度明显增加，前移幅度无明显变化。[

ParkJW.Dysphagia.2009;24(3):296–301.]

但另一项研究并没有发现电刺激后健康人颈前肌群的肌电图改变。KigerM报道电刺激对恢复期中风病人的吞咽功能的改善与常规吞咽训练比较无明显差异。40第四十页，共77页。41作者观察对象方法结果Bogaardtetal,200925例MSEG:NMESat30Hz,200μs,Placement1，20minutesfor6sessions(2sessions/week)20swallows;60swallows/sessiona.DysphagiaSeverityScale显著改善p<0.01b.PAS流质误吸率显著改善(p<0.01)c.生活质量显著改善(p=0.01)Gallasetal,201011例中风病人TESonsubmentalarea5sessions,1h/day,5severyminute,80Hzbelowmotorthreshold+Swallowinga.流质和糊状食物SRT降低(p<0.05)b.减少食物残留(p<0.05)Limetal,200936例中风病人EG:NMES(1hr,5days/wk,lowintensity:7mA,80Hz,Placement3)+ThermalStimulation(5trials/week,4wks)CG:ThermalStimulation(5trials/week,4wks)a.电刺激组吞咽功能显著改善，流质和半固体食物误吸率显著降低；b.ChangeinPTTwasgreaterforEGposttreatment.c.电刺激组6/12例，对照组1/7例恢复经口进食；d.舒适性无差异吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十一页，共77页。42作者观察对象方法结果Ryuetal,200926例各种原因的吞咽障碍病人EG:NMES(30mins,80Hz,700μsplacement3B)plus30mins,therapeuticmaneuversCG:ShamTENSplustherapeuticmaneuversandtechniques10sessionsof30minsfor5days/weekover2weeksFunctionaldysphagiascale(FDS)电刺激组改善(p=0.04)Bulowetal,200825例中风病人EG:12例NMES(Placement3B,mean13mA.)CG:13例常规手法治疗15therapysessionsof60minsover3weeks(5days/week)2组没有显著差异Blumenfeld80例各种原因吞咽障碍病人EG:40例30minNMES:2舌骨上,80Hz,700usCG:40例:30mintraditionaltherapya.NMES组吞咽功能改善更好(p=0.002）；治疗次数更少(p=0.014)；PTT改善更大。b.住院时间没有显著差异吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十二页，共77页。43作者观察对象方法结果Jaewonetal,201128例脑外伤病人电刺激组：舌骨上肌群,60Hz,500μs，1s:1s常规训练组：30min,5d/wk,*4wksvideofluoroscopicdysphagiascale，ASHAlevel评分2组无显著差异，但ASHA评分改善的病人数量电刺激组更多吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十三页，共77页。442015年一项荟萃分析：22个研究，只有3个符合要求。73个脑卒中后吞咽障碍病例，平均年龄72±11.8岁。治疗电刺激电流强度16.8±6.6mA治疗时间2周吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十四页，共77页。Comparedwithno/shamstimulation,PESwasassociatedwithlowerPAS,3.4±1.7versus4.1±1.7,(P=0.02),lowerDSRS(吞咽障碍严重程度评分）,3.5±3.8versus4.9±4.4,(P=0.04).Lengthofstayinhospitaltendedtobeshorter:50.2±25.3versus71.2±60.4days(P=0.11).Functionaloutcomeanddeathdidnotdifferbetweentreatmentgroups.Conclusions:PESwasassociatedwithlessradiologicalaspirationandclinicaldysphagiaandpossiblyreducedlengthofstayinhospitalacrossthreesmalltrials.

减少误吸，改善吞咽功能，可能降低住院日45吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十五页，共77页。46PAS误吸评分吞咽障碍严重程度评分吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十六页，共77页。47第四十七页，共77页。Kil-ByungLim,AnnRehabilMed,2014;38(5):592-60248吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十八页，共77页。47例中风恢复期（＜3个月）吞咽障碍病人。分成3组：常规训练组：CDT,4wksrTMS组：1Hz,20min/d,5d/wk*2wksNMES组：VitalStim,2通路，纵向排列，300μs,80Hz,30min/d,5d/wk*2wks49吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第四十九页，共77页。50结论：NMES和rTMS都能促进吞咽功能早期恢复。第五十页，共77页。L.ROFES[NeurogastroenterolMotil(2013)25,888]20例慢性期中风病人，分2组用感觉阈(电极位置thyrohyoid)、运动阈(电极位置suprahyoid)电刺激，80Hz,700μs,1h/d,5d/wk,*2wks51吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第五十一页，共77页。52吞咽障碍电刺激治疗文献回顾第五十二页，共77页。53第五十三页，共77页。电极位置对效应的影响电刺激的即刻效应：电极放置位置:

(a)onlyabovethehyoidbone;

(b)onlybelowthehyoidbone；

(c)bothaboveandbelowthehyoidbone.正常受试者观察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加正常人的吞咽通过时间；（a）能使声带内收°，但并不能真正保护气道。对吞咽障碍病人，（b）和（c）电刺激使舌骨下降，但感觉阈电刺激也能降低误吸的发生。电极最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群比舌骨上肌群更大、更表浅，易被刺激。54第五十四页，共77页。电极位置对效应的影响观察不同位置电刺激对健康人和帕金森病吞咽障碍病人的吞咽时刻参数的影响[Dysphagia(2012)27:528–537]55第五十五页，共77页。电极位置对效应的影响56P＜0.05P＜0.05咽腔滞留时间舌骨水平前移时间第五十六页，共77页。电极位置对效应的影响Ludlow,etal：在吞咽时和休息时电刺激使舌骨明显下降；电刺激后误吸减少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者认为电刺激使舌骨咽喉上升是有害的。theyconcludedthattranscutaneouselectricalstimulationwouldbedetrimentaltohyolaryngealelevationindysphagicindividuals.

【这一观点的争议很大】57第五十七页，共77页。电极位置对效应的影响--对健康人SaeHyunKim,AnnRehabilMed2015;39(4):535-54458第五十八页，共77页。电极位置对效应的影响--对健康人5920个健康受试者，VitalStim电刺激，80Hz，700μs。VFSS评估：5ml流质吞咽第五十九页，共77页。60第六十页，共77页。61电极位置对效应的影响--对健康人第六十一页，共77页。

结论：

舌骨下电刺激使舌骨基点下降，吞咽时产生更大的上升幅度，可以作为舌骨上肌群的抗阻训练、运动再学习训练，对吞咽障碍可能是有效的。62电极位置对效应的影响--对健康人第六十二页，共77页。HooYoungLee,AnnRehabilMed,2015;39(2):199-20963电极位置对效应的影响--对病人第六十三页，共77页。1