(13)-第七章神经症患者的护理

第七章神经症患者的护理第一节目录第二节神经症病人的护理第三节应激相关障碍及其护理神经症的临床特点学习目标识记：神经症、应激相关障碍的概念和共同特征；理解：神经症、应激相关障碍的临床特点和主要治疗方法运用：根据神经症、应激相关障碍病人的相关临床资料，判断其存在的护理问题并制订相应护理计划

刘女士，45岁，在一年前出现突发的心慌、心悸、胸闷，害怕，有濒死感觉，在当地医院未能确诊是何问题。此后频繁发作，每次持续几分钟至十几分钟，伴有呼吸困难、头晕、无力感、恶心等。平时头痛、头晕明显。多次到各大医院就诊，做了大量的躯体检查，包括脑部检查，未查到明确病灶和病因，多怀疑心脏或神经系统方面的问题，也服用了很多相应的药物，均未取得明确的联系。（1）刘女士可能得了什么病？（2）为何到了那么多医院，做了那么多检查都未能确诊？案例导入第一节神经症的临床特点一

背景神经症（neurosis）神经症（neurosis）也称神经官能症，是一组轻性精神障碍的总称。人群中罹患神经症者约为重性精神病的5倍。主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或各种躯体不适感。二

概念1.发病经常与病人的心理社会因素有关长期持续的工作压力，人际关系紧张，不同文化背景2.起病前多有一定人格基础常见于情绪不稳定，性格内向的人

3.病人的症状尚无可证实的器质性病变依目前的诊疗手段和技术，神经症病人的精神症状及躯体不适没有可证实的器质性病变为基础。4.自知力大都良好，并感精神痛苦，主动求治能评判自己的病态感受，能分清病态体验和现实环境，进而求治。5.一般无明显或持续的精神病性症状主要表现为情感障碍6.社会功能相对良好比重性精神病社会功能完好，但与正常人相比，在坚持学习、工作及人际交往方面相对吃力，效率低下，适应性差。共同特征三

共同特征四神经症的分类——第3版中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)其他类别神经症分离(转换)性障碍焦虑症强迫症恐怖症躯体形式障碍神经衰弱症经神焦虑症（anxiety）焦虑症（anxiety）原称焦虑性神经症，是以广泛和持续性的焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。（一）焦虑症

往往伴有头昏、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、出汗等自主神经系统症状和运动性不安等症状。焦虑人格的个体在应激状态和不良社会因素的影响下，容易发生焦虑，而焦虑人格的特质与遗传密切相关1人，患病率25%2人，50%-75%同病率（同卵>异卵）遗传因素精神分析学派认为过度的内心冲突对自身威胁的结果可以导致焦虑症的发生。行为主义理论（害怕环境或情景刺激所形成的条件反射）心理因素神经递质学说认为中枢神经系统的肾上腺素能系统、多巴胺能系统等神经递质系统的正常、平衡与否可以影响焦虑的发生乳酸学说（乳酸过高—代谢性酸中毒—生化改变——焦虑倾向产生焦虑表现）神经生化因素

病因及发病机制广泛性焦虑障碍generalizedanxietydisorder惊恐障碍panicdisorder焦虑症的临床分类又称慢性焦虑症以经常或持久的，无明显对象的烦恼、过分担心和紧张不安为特征，占焦虑症的57%，可见于任何年龄阶段，较多见于40岁之前。

又称急性焦虑障碍伴濒死感和自主神经功能紊乱症状，突然出现，历时5-20分钟，自行缓解。发作后一切正常，不久后可再发。临床表现（广泛性焦虑障碍）核心：过度担心虑症焦性泛广其他症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧等症状精神方面：不能意识到所担心的对象和内容，只是一种提心吊胆与惶恐不安。躯体方面：运动性不安、肌肉紧张、自主神经功能紊乱。警觉性增高：对外界过于敏感，注意力难以集中，易受干扰，难入眠

临床表现（惊恐障碍）惊恐发作日常活动突现恐惧感，濒死感，会伴躯体不适，事后可忆

回避及求助行为发作时发出求助行为；担心再发时被围观而产生回避行为，如不去热闹地方，不独处，不独坐公交

预期焦虑担心再次发生的（时间、地点等），从而在发作间期紧张不安，担心害怕

没有理由的焦虑持续性精神紧张、惊恐不安伴有自主神经紊乱的症状和运动性紧张严重程度与诱因明显不相称紧张不安的感觉不愉快的情绪明确知道来源符合客观规律

焦虑与焦虑症的区别焦虑焦虑症病程及预后广泛性焦虑症起病缓慢，病程迁延，少见自行缓解。发病年龄越早，症状越重，社会功能缺损越显著，预后越不理想。惊恐发作青少年和35-40岁两个发病高峰年龄。部分病例会在几周内完全缓解。约半数病人伴有抑郁发作，约7%的病人有自杀未遂史，应引起重视。治疗（一）心理治疗

1.解释性心理治疗宣教知识，减轻压力，配合治疗。2.认知行为治疗认知重建疗法和焦虑控制训练，矫正错误认知，减轻躯体症状。3.生物反馈疗法训练病人学会有效放松，减轻焦虑（二）药物治疗

抗焦虑药如苯二氮卓类、丁螺环酮等应用较广泛。

恐怖症（phobia）原称恐怖性神经症，是以恐怖症状为主要临床相的神经症。特征为：患者对某种客观事物或情境产生强烈恐怖，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及自主神经神经症状。患者有回避行为，并因此常影响正常生活。（二）恐怖症社交恐怖症特定恐怖症广场恐怖症恐怖症分类特定恐惧症惧怕特定的情境或物体大多发生在儿童早期女孩多于男孩社交恐惧症对一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为恐怖症临床表现广场恐惧症对特定的场所或环境产生恐惧并回避多起病于25岁，35岁是另一发病高峰年龄，女＞男恐怖症中最常见恐怖症治疗（一）药物治疗尚无特效药；抗焦虑，苯二氮卓类；抗抑郁，米帕明和氯米帕明（二）行为治疗（系统脱敏法或暴露疗法）1.消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系2.对抗回避反应

以反复出现强迫观念、强迫意向和强迫动作为主要特征的一类神经症性障碍。

特点：病人意识清晰，明知强迫内容不必要、无意义，但不能控制，因无法摆脱强迫症状而痛苦、焦虑，自知良好，主动求治。强迫症（pohbia）（三）强迫症强迫观念强迫怀疑强迫性穷思竭虑强迫联想强迫回忆强迫意向强迫动作强迫检查强迫询问强迫洗涤强迫性仪式动作强迫症临床表现强迫症治疗方法（一）药物治疗氟西汀最常见（二）心理治疗1.解释性心理治疗2.支持性心理治疗3.行为治疗及精神分析（四）躯体形式障碍定义躯体形式障碍：是以持久的担心或相信躯体症状的优势观念为特征的神经症。临床类型躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、躯体形式疼痛障碍疑病症病人担心自己患上或已经患有某种严重的疾病躯体形式自主神经紊乱病人有明确的自主神经兴奋的症状(心悸、出汗、口干等)躯体形式疼痛障碍病人主诉各部位没有相关证据的持久性疼痛，影响社会功能。躯体化障碍成年早期发病，女性多见。主诉多样化的躯体症状出现至少两年。常见症状为呕吐、反酸、皮肤烧灼、刺痛感等。未分化躯体形式障碍病人主诉一种或者经常是多种躯体症状，可以看作不典型的躯体化障碍躯体形式障碍临床表现

神经衰弱是以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特点的一组神经症。

特点：脑力工作不能持久；情绪不稳定，易激惹、烦躁；睡眠障碍；不是继发于躯体或其他脑器质性疾病定义（五）神经衰弱精力易疲劳神经衰弱临床表现情绪障碍睡眠障碍其他方面：头疼精神易兴奋神经衰弱患者常表现出多种精神和躯体症状，可归纳为以下几方面：神经衰弱临床表现1.精力易疲劳这是本病的基本症状。病人自感精力不足，思维迟钝，工作不能持久，精力不易集中，脑力劳动效率下降，做事丢三落四。2.精神易兴奋病人对指向性思维感到吃力，而对非指向性思维却很活跃，如看报纸看电视时，不由自主的联想和回忆增多且杂乱，病人感到分心且无法控制，另-方面表现为对声、光的感觉过敏。3.情绪障碍主要表现为容易烦恼和易激惹。病人常感现实问题困难重重,无法解决而烦恼，且遇事好发脾气，但事后又后悔，或伤感落泪。约40%病人在病程中出现短暂、轻度的抑郁情绪，但汉密尔顿抑郁量表得分多在10分以下，一般不产生自杀意念或企图。4.睡眠障碍是病人主诉较多的症状。最常见的是入睡困难，病人感到疲乏、困倦，但上床后又觉兴奋，辗转难眠。其次是多梦、易醒，或自感睡眠浅。还有一些病人缺乏真实睡眠感，即睡醒后否认自己入睡过。5.其他方面病人可有紧张性疼痛，以头疼最多见，有的诉腰背酸痛或四肢肌肉疼痛（一）心理治疗基本方法，可选用集体心理治疗，小组治疗、个别心理治疗、森田疗法（二）药物治疗抗焦虑药、β-受体阻滞剂等（三）工娱治疗和体疗体育锻炼、太极拳、跳舞等（四）其他针灸、理疗神经衰弱治疗方法分离（转换）性障碍

以往也称癔症、歇斯底里，是指一种以解离症状和转换症状为主的精神症状。解离症状表现为部分或完全丧失对自我身份识别和对过去记忆。转换症状表现为在遭遇无法解决的问题和冲突时所产生的不快心情，以转化为躯体症状的方式出现。（六）分离（转换）性障碍转换性障碍运动障碍抽搐发作感觉障碍解离性障碍分离性遗忘分离性漫游分离性身份识别障碍分离性精神病（分离性木僵、分离性附体障碍）分离（转换）性障碍临床表现第二节神经症病人的护理（一）评估注意事项注意来自病人及周围环境两方面的信息，可采用询问、量表测查、家访等方式联合评估。（二）评估要点1.精神方面评估病人是否有神经官能症的表现2.躯体方面有无运动性不安、实质性疾病、躯体功能是否正常3.心理社会方面病前性格如何、社会背景及受教育程度、人际关系是否受影响、近期有无生活事件对应激的心理应对方式、社交是否受影响、家属对患者的评价护理评估生理功能方面睡眠型态紊乱潜在的或现在的营养失调舒适度减弱皮肤完整性受损进食自理缺陷心理功能方面焦虑；恐惧；个人恢复能力障碍自我认同紊乱；突发性意识障碍体像紊乱；感知觉紊乱有外伤的危险；潜在的或现存的自杀、自伤行为社会功能方面社会交往障碍：与社交活动的恐惧和回避有关。有孤立的危险：与担心发作而采取回避方式有关。护理诊断/问题短期目标病人症状消失或减轻；基本的生理及心理需要得到满足，舒适感增加；能正确认识疾病表现，以及与内心冲突的关系；正确认识心理、社会因素与疾病的关系；能接受症状长期目标能运用有效的心理防御机制及应对技巧处理；压力和控制不良情绪；能与他人建立良好的人际关系；家庭及社会支持提高社会功能基本恢复正常护理目标提供基础护理，满足生理需求，提高躯体舒适度减轻精神症状或接受症状提高应对能力和改善社会功能保障病人安全：防范自杀，防止意外惊恐发作的护理分离（转换）性障碍发作的护理护理措施

情绪是否稳定，有无焦虑恐惧等不良情绪。

安全和生理需要是否得到了满足

能否正确认识应激事件，是否学会正确应对方法

是否接受了症状，是否能够顺其自然，带症状生活

社会功能是否有提高护理评价第三节应激相关障碍及其护理患者，女，17岁，高中生，因“间断性情感暴发、言语混乱、失眠一周”就诊。现病史：患者一周前目睹父母发生激烈争吵后，情绪突然变得激动，声嘶力竭地喊叫，言语混乱，大哭，撕扯自己头发，砸坏家中物品。平静后精神恍惚，难以入睡，入睡后常因噩梦惊醒，每晚只睡3、4个小时。患者自小娇惯，性格内向，自尊心强。既往体健，父母两系三代无精神疾病史。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，表情茫然，注意力不集中，应答迟钝，神色倦怠，对发病时的经过不能完全回忆。案例

黄女士，35岁，已婚，个体经营者。平素身体健康，性格开朗。2周前，黄某与顾客发生矛盾，随后被顾客殴打，当时黄女士突然躺在地上，呼之不应，周围人掐其人中后苏醒，醒后答话切题，能叙述事件发生的经过，提起被打之事，显得紧张、恐惧不安，感到有人还会打她。自述脑子忘不了被打情境，晚上做噩梦。有时四肢发抖整日坐卧不安，无法操持家务及照料孩子。谈话时情绪低落、哭泣，思维联想可，未发现幻觉、妄想等精神病性症状。案例黄女士被人殴打后，出现了什么情况?怎么帮助她?预后怎么样?

2008年5月化这川的吴女士在屋外欧的衣物，其5岁的女儿正在屋内玩耍这时突然发生地震，导致房屋倒塌，将其5岁的女儿掩理在屋里。吴女士当时就浑身发井、嚎啕大哭。其亲属赶来时，吴女士已不认识亲人，只是哭喊“女儿别走’、“这是哪里”之类的话，且语言不连贯。直至医生给予镇静药服用后，才安静入睡。次日，吴女士表现较为安静，但面目表情茫然、双目直视、无任何反应。随后慢慢才缓解，但常常流泪自述忘不了女儿，白天夜晚脑子里都会突然出现女儿的音容笑貌，有内疚、负罪感，反复说是因为自己当时没有在女儿身边保护女儿，才导致女儿被地震夺去生命。平时，非常回避地震场景，不愿路过房屋倒塌地，不敢走原来带女儿走过的路，玩过的公园，均需绕道走。案例吴女士的症状有什么特点?其特征与急性应激障碍有什么不同?定义应激相关障碍（stress-relateddisorders）又称心因性精神障碍或反应性精神障碍，是一组在严重或持久的应激性生活事件作用下所致的精神障碍。应激相关障碍应激相关障碍急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍共同特点①心理社会因素是引起本病的直接原因。②临床表现与其经历的创伤性生活事件密切相关。③病程及预后与心理社会因素的去除密切相关。④一般预后良好，不会遗留人格缺陷。应激相关障碍应激相关障碍强烈的精神刺激持久的精神困扰个体的易感素质

生物学因素

病因常造成急性应激障碍和创伤后应激障碍常引起适应障碍不同个体对同样的应激源产生了不同的应激反应遗传、既往应激障碍病史、健康状况较差、老年人、儿童等病因及发病机制分析病因与发病机制时，既要考虑到应激事件的性质、严重程度、持续时间，又要考虑当时的社会背景、患者的人格特点、生活处境、文化程度、宗教信仰、智力水平、健康状况、社会支持系统、认知评价等等，做出完整的分析。病因及发病机制急性应激障碍，又称急性心因性反应，是指由于遭受急剧、严重的心理社会应激因素后，在数分钟或数小时之内所产生的短暂心理异常。一般认为，具有精神疾病家族史、个体具有易感素质、适应能力较差、过度疲劳或合并脑器质性疾病者，发病机率可能增加。急性应激障碍不同程度的意识障碍

精神运动障碍

情感障碍其他精神症状

1躯体症状

2344震惊、茫然、麻木状态；意识恍惚或朦胧状态；定向力障碍；注意力不集中；感知迟钝；遗忘。精神运动性兴奋伴强烈恐惧精神运动性抑制（心因性木僵）情感淡漠、情感暴发、抑郁、焦虑、恐惧、悔恨、绝望等严重时有自杀行为多见：失眠、警觉状态易激惹、坐立不安少数：假性痴呆精神病性症状急性应激障碍临床表现创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder，PTSD）

又称延迟性心因性反应，是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之，PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。闯入性症状回避性症状警觉性增高症状①短暂“重演”性发作（闪回）②触景生情③梦魇

回避谈及相关话题、情景，麻木表现（木然淡然的感觉）出现睡眠障碍、惊跳反应、难以集中注意创伤后应激障碍临床特点核心症状适应障碍（AdjustmentDisorder）

是因长期存在应激源或困难处境，加上患者有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍。适应障碍适应障碍临床表现行为障碍（少年儿童）情绪障碍（成人）生理功能障碍抑郁型焦虑型混合型行为退缩型品行障碍睡眠障碍躯体不适食欲缺乏抑郁型焦虑型混合型品行障碍睡眠障碍行为障碍（少年儿童）情绪障碍（成人）生理功能障碍行为障碍（少年儿童）情绪障碍（成人）案例

患者，男，18岁，大学一年级学生。患者为家中独子，有三个姐姐，从小受家人溺爱，但在学习和行为上严格约束。一个月前，患者考入大学开始独立生活，由于自理能力差又不善于人际交往，经常被同学耻笑，很难融入集体生活。患者逐渐情绪低落，对任何事情都兴趣索然，经常旷课，不参加集体活动，经常头痛，失眠多梦，乏力，食欲差，想退学。患者既往体健，无家族史，躯体及神经系统检查未见异常。急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍起病时间应激后数分钟至数小时应激后数日至数月应激后1-3个月内病程数日至1周，很少超过1个月数月或数年小于6个月适应障碍临床表现应激相关障碍的治疗心理治疗药物治疗社会支持心理治疗为主。在方法上，可以选用支持性心理治疗、认知疗法、行为疗法、精神分析疗法、催眠治疗等方法。在形式上，可以采取个别治疗、团体治疗等方式。必要时可以辅以药物对症治疗。要建立积极、稳定的社会支持系统，随诊随访，防止病情复发。应激相关障碍的护理工作过程主观资料客观资料护理评估对应激事件难以承受言行紊乱、回避社交情绪情感异常行为改变注意力难以集中躯体不适睡眠食欲异常精神状态评估躯体状况评估对疾病认识的评估心理社会状况评估既往健康状况评估相关辅助检查结果个人应对无效焦虑恐惧进食自理缺陷社会交往障碍无效性角色行为感知觉紊乱环境认知障碍综合征创伤后综合征急性意识障碍迁居应激综合征有自杀自伤的危险有暴力行为的危险有外伤的危险有营养失调的危险睡眠型态紊乱护理诊断应激相关障碍的护理工作过程护理目标病人不发生自杀、自伤、伤人行为。病人能正确认识应激事件，学会正确应对方法病人情绪稳定，无焦虑、恐惧、紧张等不良情绪在自理能力下降期间，其基本生理需要能得到满足应激相关障碍的护理工作过程安全护理生理护理心理护理脱离应激源药物护理家庭干预护理措施应激相关障碍的护理工作过程应激相关障碍的护理工作过程护理措施护理应激相关障碍患者时，要根据其临床类型的不同而有所侧重。例如，护理急性应激障碍患者时，要侧重于稳定患者情绪，保证其安全、不发生意外和满足基本生理需要；护理创伤后应激障碍患者时，要侧重于消除闯入性重现对患者的影响，端正其认识，建立正确评价和应对，缓解躯体不适；护理适应障碍患者时，要侧重于人格与行为矫正，提高应对能力。应激相关障碍的护理工作过程护理措施提供治疗性的环境，减少外界刺激。急性期时，要避免使患者暴露于容易引起敏感反应的情境，减少不良刺激。尽量避免将同类应激相关障碍的患者安排在同一病室，以免触景生情，引起对疾病感受的共鸣而加重症状。应激相关障碍的护理工作过程护理措施加强巡视，做好安全护理。贯彻病房的安全护理措施，对高危患者（有冲动、暴力、自杀倾向者、意识障碍者），要掌握其病情特点，专人护理，及早发现病情变化的先兆，防止患者走失、跌伤、受到其他意外伤害或发生暴力行为和自杀行为，必要时采取保护性约束防止患者的过激行为。一旦发生急危事