老年综合评估001

CGA概念CGA内容CGA程序病例分享第一页，共24页。CGA产生背景

躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的评估方法（CGA）

发现老年人所有潜在问题

传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度第二页，共24页。采用多学科方法评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估，也包括评估后的处理，实际上是多学科诊断和处理的整合过程CGACGA定义不同于传统医学评估医学方面老年综合征、多重用药

社会学智能量表非医学方面社会服务

康复医学功能评估第三页，共24页。

传统医学评估（专科)CGA（老年病科）医疗模式以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容 疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段 高新尖 适当（CGA）评估重点 诊疗 功能、QOL如何评估老年人难题诊断排序不同不同于成年人评估的观点关注老年综合征量表评估病情进展和整体功能第四页，共24页。评估目标CGA具体目标及时发现患者潜在的功能缺陷明确患者的医疗和护理需求制定可行的治疗干预策略随访疗效和调整治疗计划安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标

改善虚弱老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题

第五页，共24页。评估意义CGA最低的成本，却为老年人提供相当多的益处

诊断准确性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、认知功能QOL↑

医疗需求和费用↓

住院↓、转养老院↓、用药↓居住适当性↑居家保健和社会服务利用↑第六页，共24页。评估对象适宜对象

有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人

＞75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆）从CGA获益最多或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人

不适宜对象

严重疾病（ICU、疾病晚期、重度痴呆、ADL依赖者）健康和少病老年人（重点疾病预防与健康促进）

无法从CGA中获益第七页，共24页。评估时机

老年人情况发生变化CGA

健康状况急骤恶化功能衰退居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

第八页，共24页。评估人员——多学科小组

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组

灵活性高效的多学科小组的标志互相尊重始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+1>2）

是照顾老年人的一条捷径第九页，共24页。CGA概念CGA内容CGA程序病例分享第十页，共24页。第十一页，共24页。CGA概念CGA内容CGA程序病例分享第十二页，共24页。

老年人问题是多方面的，且相互影响，要彻底评估一位老年人是费时费力的。为了使评估过程更有效，可采用以下方法：

少而精的多学科团队使用设计良好的问卷，在评估前填好选择合适的筛选工具采用有利于上机的评估表格个案管理与评价过程整合第十三页，共24页。（一）寻找合适的患者

在老年人中筛选出能从CGA中获益者作为调查对象

年龄（＞75岁）多种慢性病老年综合征多药合用反复住院心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）

通常根据第十四页，共24页。多学科小组制定调查问卷专业人员进行调查将获得的资料问题表（可随病情和诊断随时修改）问题表要超越传统疾病的诊断格式

①短期或长期医疗诊断和问题

急性疾病慢性疾病的急性发作亚急性、慢性疾病老年综合征②影响ADL的症状及其危险因子（即使不是疾病诊断）③社会状态、过去史④需要积极干预或对将来处理有影响的因素（如独居）（二）收集资料第十五页，共24页。主要对象具有复杂问题或可能有ADL功能退化的高危老年人

会诊目的①明确目前的健康问题重点针对影响预后的因素可治性问题、功能状态老年人最佳处理寻找可治性问题并加以干预再多的康复、环境改善、同情心都无法弥补一个遗漏的诊断

②拟定一个合理可行综合的防治方案药物、饮食、运动、康复、心理、环境、社会等

避免不同专业的治疗重复和冲突优先安排主要措施（短期内明显见效的治疗方法）

50-70%老年人实施了防治计划切实、可行

③明确治疗目标④判断预后（三）多学科小组讨论第十六页，共24页。（四）防治计划实施根据拟定的防治计划各专业人员进行相关治疗医务人员耐心指导获取疗效的关键患者积极参与家属支持与监督第十七页，共24页。（五）追踪随访

程度根据老年人问题治疗方式随访时间与细节预期恢复情况无法达到预期目标分析原因、调整目标恢复情况超过预期目标调高目标或提前结束第十八页，共24页。评估要点①评估对象必需是虚弱老年人②根据每位老年人具体情况制定切实可行的防治计划③医务人员和家属共同监督防治计划的实施第十九页，共24页。CGA概念CGA内容CGA程序病例分享第二十页，共24页。

患者男，75岁，汉族，2016-03-27入院，主诉“双下肢活动不利2个月，加重5天”，门诊拟脑梗后，2型糖尿病，高血压病，1级，极高危收治入院，进院时，轮椅推送，患者神志清，精神软弱，体形消瘦，面色晦暗，情绪低落，自备阿卡波糖，瑞格列奈，格列齐特，阿司匹林，厄贝沙坦双克片及左旋氨氯地平片口服，测T36.8摄氏度，P78次/分，R19次/分，BP168/95MMHG，身高1.72M，体重56KG，BMI18.9，即刻随机血糖12.2MMOL/L。第二十一页，共24页。入院时评估多重用药营养不良中危抑郁失眠跌倒高风险衰弱

多学科团队干预内科医生营养师康复师心理咨询师出院前评估跌倒高风险衰弱

4月25日患者出院体重：59KG晨测血压：142/75MMHG入睡：5-6小时第二十二页，共24页。小结

老年综合评估在国外已经获得了较好的应用和发展，我国尚处于起步阶段，目前仅限于在医院开展，有关于在各种疾病中的运用，及分析对照研究可供参考