类风湿关节炎心血管风险管理

前言

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率却明显高于普通人群。RA增高的病死率很大部分归因于心血管疾病(

cardiovasculardisease，CVD)。近年来，越来越多的研究证明RA患者心血管事件发生率明显增高。第一页，共44页。前言

RA患者发生CVD的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。心血管事件约占RA死因的50％，而且发生较早，使RA患者生存期缩短5～15年。第二页，共44页。前言

RA患者发生冠心病的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。心血管病事件占RA死因的42％，而且发生较早，使RA患者生存期缩短5～15年。传统的心血管危险因素并不能完全解释RA患者心血管病变的高发情况Avina-ZubietaJAetal,Riskofincidentcardiovasculareventsinpatientswithrheumatoidarthritis:ameta-analysisofobservationalstudies.AnnRheumDis.2012Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%第三页，共44页。RA的心血管风险与DM相当AnnRheumDis2011;70:929–934.第四页，共44页。与普通人群相比，越年轻的RA的心血管风险越高AnnRheumDis2011;70:929–934.第五页，共44页。RA患者CVD危险因素bca传统危险因素动脉粥样硬化治疗药物影响第六页，共44页。RA患者CVD危险因素运动减少高血压吸烟胰岛素抵抗和糖尿病血脂障碍肥胖传统危险因素第七页，共44页。vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.2013Aug;5(4):166-81.第八页，共44页。联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共同的遗传背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相关基因。HLA-DRB1与心肌梗死和各种形式非RA相关心脏疾病增加的风险相关。RA患者CVD危险因素Rodríguez-RodríguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;2012:574817.第九页，共44页。RA患者CVD危险因素RA治疗药物也可能是RA患者CVD危险因素。糖皮质激素非甾体抗炎药（NSAIDs）改善病情抗风湿药（DMARDs）生物制剂第十页，共44页。RA患者CVD危险因素糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加CV风险因素和恶化心脏疾病的副作用。高剂量皮质激素（>7.5mg/d泼尼松）治疗的患者CVD风险是不接受皮质激素治疗患者的2倍。低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.第十一页，共44页。横断面研究显示激素可能降低RA相关的CVD风险ArthritisResTher.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.第十二页，共44页。Meta分析支持激素是CVD的高危因素AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.第十三页，共44页。RA患者CVD危险因素众所周知，NSAIDs(包括环氧化酶2抑制剂)增加高血压和心肌梗死风险。不同NSAIDs对CV风险有不同影响，萘普生相较于其他NSAIDs影响较小。一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对CV病死率没有负性影响。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.第十四页，共44页。Meta分析显示NSAIDs可增加CV风险AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.第十五页，共44页。COX-2选择性抑制剂的风险更高AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.第十六页，共44页。RA患者CVD危险因素甲氨蝶呤（MTX）显示能减少RA所有原因的CV发病率和病死率，具有心脏保护特点。两篇meta分析发现甲氨蝶呤减少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV发病率和死亡率的证据非常缺乏。羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低DM发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。来氟米特和环孢素能引起高血压。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.第十七页，共44页。RA患者CVD危险因素RA患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。TNF拮抗剂可能改善一些CV风险因素如胰岛素抵抗、HLD组分和内皮功能。托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点的影响。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:anti-tumornecrosisfactorαtherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.第十八页，共44页。TNF拮抗剂显著降低RA的CVD风险AnnRheumDis.2015Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.第十九页，共44页。RA患者CVD危险因素在校正了年龄、性别、吸烟、RF等因素后，关节外表现仍与CVD风险相关(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.第二十页，共44页。RA患者CVD的处理

控制疾病活动度

改善体力活动减少糖尿病、肥胖、高血压降低CVD风险第二十一页，共44页。RA患者CVD的处理来氟米特和环孢素A不作为有高血压和CV风险增高的RA患者的首选DMARDs。糖皮质激素尽可能使用最小剂量。肾功能异常、高血压、心力衰竭和高CV风险的RA患者尽量避免使用NSAIDs，如确有需要，应尽量选择COX-2非选择性的NSAIDs。第二十二页，共44页。RA患者CVD的处理评估CV风险特征至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料如年龄、性别、早发CVD的家族史等借助评分工具如SCORE第二十三页，共44页。SCORE

评分方法

EurHeartJ.2016

Aug1;37(29):2315-81.第二十四页，共44页。2011ESC/EAS指南的危险程度分类EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.第二十五页，共44页。2009年EULAR修订的SCORE评分EULRA推荐使用常规风险评估工具评估特定RA患者CV风险时乘以1.5的系数符合下列三项中任两项病程大于10年RF或抗CCP抗体阳性存在明确的关节外症状PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherformsofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-331第二十六页，共44页。AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.第二十七页，共44页。第二十八页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新总体原则临床医生应注意到与普通人群相比，RA的CVD风险更高。AS和PsA同样如此风湿病专家应对RA和IJD的CVD风险管理负责NSAIDs和糖皮质激素的使用应符合EULAR和ASAS的治疗推荐第二十九页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐1尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD风险(B;9.1)病程与RA的CVD风险无独立的相关性疾病活动程度及复发加重的次数与CVD风险相关减轻炎症对控制CVD风险至关重要，而选择何种治疗方式则并不重要第三十页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐2建议所有RA、AS或PsA患者至少每5年进行一次CVD风险评估，而且在抗风湿治疗发生重要变化后也应考虑评估CVD风险(C;8.8)CVD风险评估由1年改为5年一次，每年评估并不能降低CVD的发病率和病死率第三十一页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐3RA、AS和PsA的CVD风险评估应参考本国的指南，如果没有本国指南，可使用SCORE预测模型(C-D;8.7)疾病特异性CVD风险评估模型的有效性尚未得到验证，所以推荐使用普通人群的评估方法第三十二页，共44页。CVD相对危险评估量表2008年中国医师协会心血管内科医师分会和中华医学会心血管病学分会第三十三页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐4推荐根据TC和HDLc水平对RA、AS或PsA患者进行CVD风险评估，并在疾病活动度稳定或缓解时检测血脂水平。非空腹血脂检测也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD风险及血脂水平通常无线性相关性，高疾病活动度的RA，虽然CVD风险升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治疗后血脂总体水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善第三十四页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐5如果CVD风险预测模型未考虑到RA，则需将其经1.5倍增系数校正后应用于RA患者(C;7.5)与2009年的推荐相比，取消了对病程、血清抗体阳性及关节外表现的限制，适用于所有RA患者第三十五页，共44页。第三十六页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐6推荐将颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块作为RA患者CVD风险评估的一部分(C-D;5.7)2016年ESC最新指南推荐将颈动脉超声筛查作为CVD的风险评估方法第三十七页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐7生活方式方面建议所有患者均应健康饮食，规律锻炼和戒烟(C;9.8)RA患者的关节活动减少运动训练可减轻炎症，降低CRP，高强度的运动训练不是RA的禁忌短、中期的运动训练可降低RA的CVD风险地中海饮食(更多的水果、蔬菜、豆类、谷类和鱼肉，更少的红肉)可能降低CVD风险第三十八页，共44页。RA合并CVD的风险管理:2016EULAR更新推荐8应根据本国指南对RA、AS或PsA患者进行CVD管理，降压药和他汀类药物的应用应和普通人群一样(C-D;9.2)高血压是CVD危险因素中主要的可修正因素，某些抗风湿药物，如NSAIDs、糖皮质激素、环孢素、LEF等均可能导致血压升高RA合并高血压更偏向于选择ACEI或ARB他汀类药物有抗炎作用，与其他抗炎药联用可能使CVD风险更低第三十九页，共44页。有CVD风险的血脂、血压、血糖目标治疗目标初级预防二级预防无CVD病史SCORE≧5%颈动脉斑块和/或CVD病史和/或SC