调脂与卒中防治

调脂与卒中防治第一页，共二十七页，2022年，8月28日调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性第二页，共二十七页，2022年，8月28日

血脂异常

是动脉粥样硬化的主要危险因素

第三页，共二十七页，2022年，8月28日血脂异常的危害冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病脑梗死脑软化肾梗死肾性高血压肾功能衰竭下肢动脉梗塞肢体干性坏疽动脉粥样硬化血脂异常第四页，共二十七页，2022年，8月28日7个国家男性TC水平

和总死亡率的关系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔比亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.第五页，共二十七页，2022年，8月28日血脂与脑卒中血脂异常与脑卒中关系很不一致TC（LDL-C）浓度与脑梗塞正相关TC（LDL-C）浓度与脑出血不相关或负相关第六页，共二十七页，2022年，8月28日各研究结果不一致的原因在前瞻性研究中，绝大多数脑卒中是根据症状、体征或家属回忆诊断，很少有CT扫描及病理诊断依据,结果判断及分类均欠可靠。各研究对象中脑卒中亚型构成比例不同,而各亚型与TC关系不同。病例-对照研究中最关键的问题是脑卒中发生后什么时间采血能真实反应发病前TC水平。急性期TC水平波动大。第七页，共二十七页，2022年，8月28日调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性第八页，共二十七页，2022年，8月28日CARE研究的脑血管终点：

他汀治疗降低卒中风险24%累积事件风率年

患心梗的患者ARR=1%RRR=24%安慰剂:3.52%普伐他汀:2.55%1299924%0123450.100.050P=0.039第九页，共二十七页，2022年，8月28日LIPID研究的卒中终点

他汀治疗降低卒中风险19%Years19%reductionP=0.048ARR=0.9%9events/6yrsPlaceboPravastatin012345676%4%2%0%累积风险TheLIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-135719%第十页，共二十七页，2022年，8月28日HPS卒中亚组分析:

他汀治疗显著降低卒中的风险*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

卒中类别所有卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危险性比值和95%可信区间

他汀

安慰剂

更好

更好第十一页，共二十七页，2022年，8月28日MIRACL:致死和非致死卒中00.511.520481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)累计事件发生率(%)相对危险=0.50p=0.045阿托伐他汀安慰剂1.6%0.8%JAMA2001;285:1711-8第十二页，共二十七页，2022年，8月28日降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg 事件数89安慰剂 事件数121SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT研究：

他汀显著降低脑卒中危险他汀治疗组脑卒中的显著降低，试验提前结束第十三页，共二十七页，2022年，8月28日调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性第十四页，共二十七页，2022年，8月28日调脂与脑卒中的防治血脂与脑卒中的关系循证医学证明：他汀减少脑卒中风险他汀在卒中防治指南中的地位来适可的安全性第十五页，共二十七页，2022年，8月28日肝脏毒性低转氨酶升高:0.5%-2.0%,剂量依赖性1,2胆汁淤积和活动性肝病-禁忌症无确切证据表明可加重肝病3对乙肝和丙肝引起的慢性转氨酶升高患者的预后并无影响3脂肪肝经治疗高脂血症后，可使转氨酶下降41.AnnPharmacother1995;29:743-7592.ArchInternMed1991;151:43-493.Circulation2002;106:1024-284.NEnglJMed2002;346:1221-31他汀类药物的副作用（一）第十六页，共二十七页，2022年，8月28日他汀类药物的副作用（二）肌毒性低

最严重的不良反应是肌病，表现为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度肌病发生率：0.1%，与剂量相关严重：横纹肌溶解和急性肾功能衰竭其它

2-3%的患者有胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、失眠、肌肉触痛及皮疹第十七页，共二十七页，2022年，8月28日他汀类药物引起副反应的监测和调整治疗监测参数随访安排他汀类头痛、消化不良在开始治疗、6-8周时以及此后每次随访时评估症状肌肉触痛、压痛或疼痛在开始治疗前评估肌肉症状和检测CK。在治疗开始6-12周及每次随访时评估肌肉症状，患者有肌肉触痛、压痛和疼痛时，应测CKALT、AST在开始治疗时及近12周时，此后每年一次检测ALT/AST。Circulation2002;106:1024-28第十八页，共二十七页，2022年，8月28日

肌病的定义肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语；肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎：肌肉症状，伴CK升高。横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高（其特征是高于正常上限的10倍）和肌酐升高（常有褐色尿和肌红蛋白尿）。ACC/AHA/NHLBI，2002

第十九页，共二十七页，2022年，8月28日DeslypereJP.,etal.,1995来适可药代动力学特点作用机制：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂吸收：口服吸收迅速，无活性代谢产物，蛋白结合率>99%分布：集中在靶器官—肝脏代谢：特殊的代谢途径—CYP4502C9同功酶排泄：大部分经胆汁排泄(>90%)，6%经肾脏排泄第二十页，共二十七页，2022年，8月28日BallantyneCetal.ClinTher2001;23:177–192Ballantyneetal.2001来适可在降低LDL-C同时，

显著升高HDL-C他汀LDL-CHDL-C甘油三酯来适可®80mg-38%*+21%**-31%**普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他汀

20mg-43%+9%-26%第二十一页，共二十七页，2022年，8月28日来适可有效降低心血管事件主要不良心血管事件

CardiovascularDrugsandTherapyVol1867-75,200447%35%心源性死亡所有原因的死亡25%;第二十二页，共二十七页，2022年，8月28日代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物

(贝特类，烟酸.氯吡格雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛)抗菌药

(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物

(茶碱)免疫抑制剂

(环孢素)胃肠道药物

(奥美拉唑)辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀不良反应药物积聚氟伐他汀的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9第二十三页，共二十七页，2022年，8月28日意义对于合并高血压患者，如同时服用钙离子拮抗剂，辛伐他汀,阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)联合使用氯吡格雷，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用房颤等心律失常使用华法令，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测CK及地高辛浓度下慎重使用辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝特类药物合用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277第二十四页，共二十七页，2022年，8月28日

来适可与常用的心血管药物包括(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，华法令，贝特类，地高辛，烟酸)可安全联合用药第二十五页，共二十七页，2022年，8月28日FDA：来适可®发生

药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompsonetal.2003)药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内

酯类抗生素唑类抗真菌药药物种类来适可®阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690第二十六页，共二十七页，2022年，8月28日FDA：来适可®致死性肌溶解的报道率最低1发生率2(每100万张处方)处方量(百万)致死性肌溶解1获准日期洛伐他汀来适可