超声在产科临床的应用

超声在产科临床的应用第一页，共四十一页，2022年，8月28日一、关于孕期检查B超的适合时间和对胎儿有无影响和问题

1．一般至少要检查3次，早期（12周前）：以了解胚胎发育情况。中期（12~27周）：排除胎儿畸形，胎位异常便于及时纠正，对于月经不规则的孕妇，或末次月经记忆不清楚者，孕30周前也有必要进行一次B超检查，以帮助估计胎龄并推算预产期。晚期：最好在预产期前2周检查一次，以了解羊水、胎盘成熟情况及胎儿大小等。

2．一般B超检查的诊断时间和超声剂量，不致于对胚胎或胎儿造成影响。检查时间控制在3~5分钟内，早孕时还可再缩短时间。至于有关诊断超声对早孕绒毛某种程度损害的报道，实际上是研究者对需要做人流的人，用B超探头连续辐射20~30分钟得出的结论。从另一个方面讲，这也为B超诊断早孕的安全性在某种程度上提供了依据。也有研究认为，低强度、短时间（5分内）的B超检查早孕是安全的，而且超声探头为非定向辐照。第二页，共四十一页，2022年，8月28日二、早孕的诊断早孕：＜12W中孕:13~27W晚孕:28~40W1．直接征象:声像图中宫腔内可出现妊娠囊(GS)回声,孕囊为圆形或椭圆形暗区.最早在停经5W50%可以显示,约0.5~1.0CM.6W100%可以显示,约2.0CM±.2．间接征象:妊娠后子宫的长宽厚三径线均相应增大,其中前后径增大较为明显.第三页，共四十一页，2022年，8月28日3.真假孕囊的鉴别

位置

形态

囊边缘囊内容物

动态观察

真宫腔偏心位圆形或椭圆形一侧光点回声多，另一侧少、薄、光滑

有胚芽或有或无心管搏动

渐大

假

中心位

梭形或不定形

无明显边缘，既使有也不光滑

无或有散在光点

不变或消失

第四页，共四十一页，2022年，8月28日4．早孕的诊断要点：子宫增大、出现孕囊、胚芽或胚胎、心管搏动或胎心三、流产的分类与诊断先兆流产：子宫与孕囊均可正常，或有少许宫腔积血难免流产：孕囊在子宫内口处或颈管内不完全流产：宫腔内不见孕囊，有残留组织完全流产：未见孕囊或残留物过期流产（稽留流产）：胚胎死亡或停止发育2个月以上习惯性流产：连续流产≥3次感染性流产：宫腔内见残留组织，伴病人发热、腹痛第五页，共四十一页，2022年，8月28日宫颈机能不全（孕5月）第六页，共四十一页，2022年，8月28日四、孕龄的判断1．孕囊计测法（6~11W）（1）根据孕囊大小计测孕龄（Hellman）：孕囊平均内径（CM）=（孕囊长+宽+前后径）/3或（孕囊最大径+最小径）/2

孕周（W）=（孕囊平均内径（CM）+2.543）/0.7（2）根据孕囊发育声像图估测孕龄：孕囊6W肯定可见，6W前≤2CM。胎芽6~7W可见，且可见心管搏动。胎心7~8W可见。胎动8~9W可见。胎盘9~10W可见。胎头11~12W可测BPD。第七页，共四十一页，2022年，8月28日（3）查表法：

孕龄（W）

例数

X±SD（CM）

6252.35±0.487203.19±0.488203.92±0.299204.94±0.4710206.11±0.5511206.41±0.66第八页，共四十一页，2022年，8月28日（4）简易估测法：孕龄（W）=孕囊最大径（CM）+32．胎儿顶臀长度（即坐高CRL）计测法（8~16W）（1）

回归方程式：a.Y=0.933*X-5.674b.孕龄（天）=51.08+0.6*CRL（MM）第九页，共四十一页，2022年，8月28日(2)查表法：

孕龄（W）

例数

X±SD（CM）

8202.23±0.209202.86±0.2510203.61±0.4011204.22±0.5312205.21±0.4113206.33±0.3414208.17±0.6015209.42±0.51162010.04±0.34第十页，共四十一页，2022年，8月28日（3）简易估测法：孕龄（W）=CRL（CM）+6.53．胎儿双顶径（BPD）计测法

BPD测量（在丘脑平面通过第三脑室测量）（1）

回归方程式：

a.Y=1.74+3.82*Xb.孕周（W）=1.74+3.82*BPD（CM）

第十一页，共四十一页，2022年，8月28日BPD切面之一第十二页，共四十一页，2022年，8月28日BPD切面之二第十三页，共四十一页，2022年，8月28日（2）查表法：妊娠12~40周BPD、FL与孕周的关系

孕周

例数

BPDX±SD(㎝)FLX±SD(㎝)12~102.39±0.301.25±0.2213~102.67±0.251.31±0.2114~202.80±0.231.38±0.2015~203.18±0.301.50±0.3016~243.36±0.361.98±0.3217~323.93±0.412.24±0.3518~204.16±0.282.48±0.2419~222.48±0.242.87±0.3020~265.08±0.383.14±0.4421~245.27±0.423.25±0.3222~305.47±0.343.47±0.38第十四页，共四十一页，2022年，8月28日23~325.78±0.243.94±0.3424~226.18±0.354.24±0.3525~346.50±0.354.52±0.3626~346.71±0.384.74±0.3127~376.94±0.424.88±0.4128~437.25±0.365.22±0.3129~407.44±0.305.48±0.3330~407.48±0.355.65±0.2731~408.02±0.375.88±0.29第十五页，共四十一页，2022年，8月28日32~408.06±0.426.04±0.3433~408.28±0.296.14±0.2634~308.55±0.276.38±0.2735~408.63±0.326.46±0.3436~408.75±0.356.57±0.3737~508.93±0.256.76±0.3038~509.05±0.236.91±0.2339~509.13±0.276.93±0.2940509.22±0.317.06±0.27第十六页，共四十一页，2022年，8月28日（3）简易估测法：国内外资料一般认为15~31W孕周与BPD相关性良好，每周BPD平均增大3.0MM，31~36W每周BPD平均增大1.5~1.8MM，36W以后每周BPD平均增大1.0MM。4．胎儿股骨长度（FL）计测法

FL的测量具有高度的可重复性。（1）回归方程式：Y=6.837+4.316*X

（2）查表法：（见上表）5．其他判断孕龄的方法第十七页，共四十一页，2022年，8月28日五、胎儿宫内生长迟缓（IUGR）的诊断1．定义：Carrera根据胎儿体重、胎龄曲线，以体重低于平均值的2个标准差作为标准判断为IUGR。2．超声诊断IUGR的标准：（1）BPD＜2SD、FL＜2SD。（2）36周内连续动态观察，3周内BPD、FL生长＜2MM则可诊断。（3）胎盘早熟（37周前出现Ⅲ级胎盘）合并羊水过少。（4）孕30W后UbAS/D＞3。（5）其他方法：①孕34W后AC＜29CM；②宫腔总容量计测法。

第十八页，共四十一页，2022年，8月28日3．胎儿生长参数的超声指标及选择：（1）胎头大小首选头围（HC=（BPD+OFD）*∏/2）（2）躯干大小首选腹围（AC=（D1+D2）*∏/2）（3）胎儿体长首选股骨长度（FL）（4）胎儿体重预测（根据BPD、AC、FL）4．胎儿各部比例的判断：（1）31W内HC/AC=1.3~1.2，即头大于腹（2）31~36WHC/AC≈1.0，即头等于腹（3）大于36W0.9＜HC/AC＜1.0，即腹大于头5．IUGR的分类：（1）匀称性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均＜2SD。（2）非匀称性IUGR：

HC、AC、FL均＜2SD，HC/AC异常增加，头大于腹。第十九页，共四十一页，2022年，8月28日六、胎盘㈠．胎盘成熟度与胎盘分级1．

分级标准：胎盘成熟度实际上指胎儿成熟度，应用B超进行胎盘分级预测胎儿成熟度是一种准确性高、安全有效的方法，目前国内依就按1979年美国Granuum的分级标准，把胎盘成熟度分为四级。绒毛膜板：妊娠中期胎盘的胎儿面有一清楚的线状光滑的绒毛膜反射界面称为绒毛膜板。基底板：底蜕膜表面覆盖着一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同构成绒毛间隙的底，称为基底板。第二十页，共四十一页，2022年，8月28日0

Ⅰ

ⅡⅢ绒毛膜板平直而光滑

轻度凹陷

深度凹陷

绒毛膜板与基底板相连，形成一个个光环基底板未见未见

可见

胎盘实质

均匀细小光点

散在强光点

光点变多、变强

分叶状

第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日2．

胎盘成熟度的临床应用价值：主要用于预测胎儿成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎儿肺产生的卵磷脂（L）与鞘磷脂（S）的比值，即L/S≥2标志着胎肺成熟。（1）单独应用胎盘分级预测胎儿成熟度

Granuum认为Ⅲ级胎盘时L/S100%＞2，Ⅱ级88%＞2Petrucha学者也发现：Ⅲ级胎盘时L/S100%＞2，Ⅱ级97%＞2，Ⅰ级时91%＞2（2）联合应用胎盘分级及胎头双顶径（BPD）预测胎儿成熟度

A．BPD≥8.7CM，胎盘Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级新生儿肺全部成熟

B．凡胎盘Ⅲ级时，即使孕龄＜35周或BPD＜8.6CM，新生儿肺也全部成熟。第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日（3）关于胎盘分级与孕龄的关系（不成正比）较多资料认为：Ⅰ级平均孕周31.1W、Ⅱ级平均孕周36.6W、Ⅲ级平均孕周38.8W，孕周＞34W很少见0级胎盘，孕周＜36W很少见Ⅲ级胎盘。国外有学者报告：Ⅰ级胎盘一般出现在30W±，有40%左右的正常孕妇胎盘维持在Ⅰ级直到分娩，45%孕妇胎盘继续发育，于孕36W时进入Ⅱ级，15%的孕妇胎盘进入Ⅲ级。本院资料：足月妊娠中，Ⅰ级28.4%、Ⅱ级52.4%、Ⅲ级19%。

第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日（4）胎盘分级与孕高征和妊娠合并高血压的关系孕高征病例中，胎盘提前成熟，足月妊娠时Ⅲ级胎盘可达60%，而且在36W前也常见。但与孕高征的轻、中、重程度无明显正相关关系。（5）过期妊娠中国外资料统计：42W时55%为Ⅱ级，45%为Ⅲ级。国内：73%为Ⅲ级（与分级标准掌握尺度有关），但均证实二者为非正相关关系。故过期妊娠的诊断，不能单凭胎盘分级，应结合停经史，月经周期情况，E/C值等综合判断。第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日（6）胎盘分级与羊水量的关系二者密切相关，互为因果。羊水过少病例，75%合并有Ⅲ级胎盘，提早成熟的胎盘，其功能也随着减退，以致胎儿发育及代谢受到障碍，最终导致羊水过少。妊高征病例中，羊水＜3CM可发生不良后果，羊水＜2CM可发生宫内死亡（IUFD），所以妊高征病例羊水的标准应适当放宽，不应按一般羊水过少的标准。第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日㈡．胎盘早剥1．

定义：孕20W后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿为娩出前部分或全部从子宫壁剥离。2．

病史及临床表现：病史：孕高征和妊娠合并高血压、外伤史、羊水过多突然破水。症状：（1）腹痛，腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别。（2）阴道出血（可有可无）。第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日3．分类：（1）显性早剥：剥离后血肿增大冲开胎盘边缘由阴道流出。（2）隐性早剥：剥离后血不外流，形成胎盘后血肿，重者导致胎盘-子宫卒中。（3）混合性早剥：胎盘后血肿大，冲破胎盘边缘流出。4．

声像图：（1）显性早剥诊断十分困难，声像图无特征性表现，临床医生结合症状考虑。（2）隐性或混合性早剥，在胎盘的母体面出现不均匀回声区，有强回声和低回声或暗区，形状不规则。（应用彩超与胎盘肿瘤相鉴别。）第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日㈢．胎盘定位检查1．前置胎盘：（1）定义：胎盘正常附着在子宫体部的前壁、后壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫内口，位置低于胎儿先露部称为前置胎盘。（2）分类：完全性（中央性）：胎盘完全覆盖子宫内口。部分性：胎盘覆盖子宫内口一部分。边缘性：胎盘下缘达子宫内口边缘。低置性：胎盘下缘距子宫内口≤5CM。第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日（3）临床表现：主要表现为孕28W以后无痛性阴道流血，可反复出血，血量可多可少。常见于多胎孕产妇。（4）超声诊断要点：膀胱适当充盈；宫腔内有羊水。（5）定位诊断时间：初孕妇孕36W时定位诊断为宜。多孕次孕妇（孕次≥2）：28~30W可诊断，孕中期发现内口被胎盘覆盖可定期观察。2．B超胎盘定位下剖宫产术：3．B超定位下羊膜腔穿刺：第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日七、脐带1．脐带绕颈的超声诊断2．脐带异常八、妊娠晚期羊水经线几种测量方法1．单一径线测量法正常羊水径线4~7㎝，<3㎝为羊水过少，>9~10㎝为羊水过多。采用这种方法测定时，应全面扫查宫腔内羊水分布情况。2．平均值测量法以脐为中心，把腹部分为四个项限，在每个项限各测一个垂直径线，相加除4。3．羊水指数（AFL）测定法

AFL是四个项线之和。国外AFL（x±s）为16.2±5.3㎝，国内湖北二院的结果为AFL（x±s）为17.99±3.66，≤11㎝为羊水过少。

第三十页，共四十一页，2022年，8月28日脐带绕颈及体多周第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日九、胎位十、胎儿生物物理指标的监测（FBPS）主要监测项目：胎动（FM）、胎儿呼吸运动（FBM）、胎儿肌张力（FT）、羊水（AF）和无应激实验（NST）。前四项由B超监测，后一项由胎心监护仪完成。监测对象：有高危因素者。监测需要时间：30分钟。改良后3~5分钟可完成。评分标准（见下表）第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日最高分8分，最低分0分。6~8分为正常，4~5分为不良，0~3分为危急。

项目

2分

1分

0分

FM≥3次

1~2次

无

FTFM后迅速回复原位

能回复原位

不能复原，手伸开FBM持续≥60秒

30~60秒

＜30秒或无

AF≥3CM2~3CM＜2CM第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日十一、彩色多普勒超声在产科临床的应用1．胎儿脐动脉（UA）的检测及其临床应用胎儿UA血流的S/D、PI、RI的测定是反映胎盘外周助力的指标，从血流动力学的角度反映了胎儿、胎盘的循环状态。正常妊娠时，随着孕周的增加，UA的阻力指标应逐渐下降，以保证胎儿血供。表现在孕28周以后，S/D<3。这是由于随着妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增多、增粗，胎盘血管阻力下降，血流量同时增加。但在高危妊娠中，如孕高症，孕末期S/D不逐渐下降，而且降不到3以下，说明胎盘的病理改变。如绒毛血管痉挛、梗塞、水肿等，已明显增加了胎儿——胎盘的循环阻力，以致UA舒张末期血流减少，S/D↑。胎儿宫内窘迫发生，临床中发现UA舒张末期血流量减少、中断或逆流的出现。50%的围产儿死亡。第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日而且胎儿畸形和染色体异常发生率也高。胎儿UAS/D的明显增高，反映胎儿宫内缺氧严重，应及时加以治疗，并适时终止妊娠，以防胎死宫内。CDFI为IUGR提供了无创伤性早期诊断方法，如上所述，S/D的测定是估计胎盘功能的敏感指标，可在临床症状出现之前，预测IUGR儿的宫内情况，结合产前检查，可将IUGR的漏诊率降低到最低水平。并可采取早期治疗措施，改善子宫胎盘循环，促进IUGR胎儿的发育。第三十五页，共四十一页，2022年，8月28日2．胎儿大脑中动脉（MCA）阻力指标监测及其意义胎儿MCA