超声在动静脉内瘘术前后的应用

超声在动静脉内瘘术前后的应用第一页，共五十四页，2022年，8月28日大纲上肢动静脉解剖动静脉内瘘的临床应用动静脉内瘘术前血管超声评价动静脉内瘘术后效果超声评价第二页，共五十四页，2022年，8月28日上肢动静脉解剖上肢动脉的主干包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉；左锁骨下动脉从主动脉弓直接发出，右锁骨下动脉发自无名动脉。锁骨下动脉主要分支是椎动脉及乳内动脉，随后穿过锁骨和第一肋间隙成为腋动脉。肱动脉在肘部分成桡动脉及尺动脉，桡动脉走行于前臂的外侧至腕部并与掌深弓相连接，尺动脉走行于前臂的内侧至腕部与掌浅弓相连接第三页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾第四页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾第五页，共五十四页，2022年，8月28日上肢深静脉走行伴随动脉；浅静脉解剖（1）头静脉、贵要静脉、肘正中静脉和前臂正中静脉头静脉起于手背静脉网桡侧，沿前臂桡测向上行，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵要静脉相交通，然后沿肱二头肌外侧向上行，注入腋静脉或锁骨下静脉，偶尔汇入颈外静脉。第六页，共五十四页，2022年，8月28日浅静脉解剖（2）贵要静脉起于手背静脉网尺侧，逐渐转至前臂屈侧，行至肘窝出接收正中静脉，然后沿肱二头肌内侧间沟上行至上臂中点的稍下方，向上伴随肱动脉的内侧行至大圆肌下缘高度，与肱静脉汇合后形成腋静脉。第七页，共五十四页，2022年，8月28日浅静脉解剖（3）肘正中静脉：粗而短，变异较多，通常在肘窝出连接贵要静脉及头静脉；前臂正中静脉：引流手掌面的静脉，沿前臂的内侧上行，汇入贵要静脉或肘正中静脉。第八页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾第九页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾第十页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾第十一页，共五十四页，2022年，8月28日透析用动静脉内瘘是指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟”后，表浅静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。

透析穿刺：主要是利用动静脉之间的压力差，动脉压力高，使得血液在不需要外力的情况下进入透析机器，透析后血液经静脉回流入血管，保证血容量的稳定。动静脉内瘘的临床应用第十二页，共五十四页，2022年，8月28日透析为什么要造瘘？（1）血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内。浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要进行手术将动脉与浅部静脉连接起来，医学称之为动静脉内瘘手术，这样浅表静脉里流的是动脉血，使血流量达到透析的要求。第十三页，共五十四页，2022年，8月28日透析为什么要造瘘？（2）常用的动静脉内瘘手术分为自体动静脉内瘘和移植血管动静脉内瘘。自体动静脉内瘘即直接将自体浅部静脉和动脉吻合，血透时，穿刺于浅静脉，临床上首选将前臂桡动脉和头静脉吻合。而当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺或者患者过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则可行移植血管动静脉内瘘手术。即将一段移植血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉，血透时，穿刺于移植血管即可。第十四页，共五十四页，2022年，8月28日超声检查的优点

1）超声检查具有无创、可靠、简便的优点，是动静脉内瘘术前首选的无创检查方法。第十五页，共五十四页，2022年，8月28日2）临床需求：通过术前超声检查确认手术侧远端供血充分，且尺桡动脉两支均功能良好；静脉通畅并有足够的直径及长度以满足成熟后供透析穿刺使用。第十六页，共五十四页，2022年，8月28日超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助，它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉的显示率，对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手术失败的几率。相反，术前术后的局部血管造影不仅可能引起静脉炎或造影反应，且价格昂贵、有创，因此超声检查显得更加重要。自体动静脉内瘘术前血管超声评价第十七页，共五十四页，2022年，8月28日对于造瘘失败，无论是自体或者移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予诊断，为治疗处理提供信息。第十八页，共五十四页，2022年，8月28日前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁内中膜情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及位置、血管的扩张能力，对拟手术段动静脉距离给予提示，为临床科医生选择做瘘的位置提供参考信息。第十九页，共五十四页，2022年，8月28日走行：选择走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的动静脉。内径：不用止血带，动脉内径大于1.6mm，动静脉瘘的成功率高，小于1.6mm，则手术难度增大，且动静脉瘘成熟时间被延长；（但动脉本身的扩张能力亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等），应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义第二十页，共五十四页，2022年，8月28日内中膜：测量内中膜厚度，观察有无斑块，标明斑块位置及大小，为手术位置的选取提供信息，严重钙化可能导致接口手术失败第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日超声追踪待手术侧上肢动脉，检查有无狭窄或者闭塞，若有则不能造瘘。锁骨下动脉是上肢易发生动脉狭窄的部位，应重点检查。尺桡动脉均需通畅、无狭窄或闭塞，以避免缺血引起的一系列不良后果。通畅情况第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日反应性充血（血管扩张能力）检查怀疑动脉扩张能力受限者，行反应性充血（血管扩张能力）检查：方法——-受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测动脉血流的频谱变化，此时的动脉频谱有三相高阻波形变成两相低阻波形（反向血流消失，舒张期持续正向血流），且RI<0.70.若RI>=0.70，表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加的需求，术后动静脉瘘成熟几率降低，流量难以达到透析要求。第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日反应性充血（血管扩张能力）检查雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾雨雾第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日静脉的评价（介绍头静脉为例）内径：不用止血带：内径大于2.0mm为宜，小于2.0mm者成功率降低，且成熟时间延长。（也有学者认为使用止血带3分钟后管径大于2.5mm者即可）走行及属支：在前臂，有一段备选静脉走行相对较平直，有利于穿刺透析。迂曲、倾斜---难度增大。部分患者头静脉主支向腕部走行时逐渐远离桡侧，与备选动脉距离较远，因此需要观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及手术方式提供选择的信息。第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日前臂浅表静脉属支较丰富，部分患者术后出现瘘向远端静脉灌注、扩张，致使手部肿胀，回心静脉无扩张、成熟。因此术前了解静脉属支及位置，利于手术切口位置的选择及属支结扎。第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日扩张能力：由于患者有浅静脉输液史，前臂浅静脉尤其头静脉经过多次穿刺。目前，留置输液套管针使用增多，留置针易造成静脉内膜损伤、管壁增厚，疤痕形成、血管与周围的组织黏连，局部炎性改变等，因此这些穿刺部位，局部静脉应重点检查。应用止血带束臂使远端静脉充血，观察血管尤其是针刺部位有无局部管径较细，较束臂之前比较，是否僵硬、扩张不良，有无狭窄，管壁有无增厚，此类静脉在动静脉瘘术后无法扩张而显著限制血流量，造成内瘘成熟失败而无法满足透析需要。第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日深度：备选静脉应表浅易于穿刺。部分静脉走行深度不一，与皮肤成角较大，因穿刺或针柄固定困难而无法使用。因此静脉前臂深度不宜超过5mm。当然，这也与护士的操作技术有关。通畅与否：探头加压，观察静脉管径变化，排除局部血栓，使用多普勒频谱检查，令患者屈指或加压远端肢体来观察血流增加情况，判断是否通畅。第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日拟行动静脉内瘘术的血管参数要求桡动脉内径>1.6mm动脉RI<0.7（反应性充血）静脉内径>1.8-2.0mm（未使用止血带）>=2.5mm（使用止血带）>=4.0mm（使用止血带）桡动脉流速>40cm/S第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日超声技术分析（1）肢端血管管径纤细，尤其是浅静脉，走行迂曲不定，位置表浅，极易压瘪，因此操作中需注意以下几点：1、使患者的上肢舒适的放于床边，充分松弛，避免挤压表浅静脉；2、图像尽量放大；3、聚焦于感兴趣区域深度并及时调整；4、足量耦合剂，手法轻柔，尤其检查静脉，探头微触皮肤即可，或将探头轻轻浮于耦合剂中；第三十页，共五十四页，2022年，8月28日超声技术分析（2）5、横纵切面结合，横切面对静脉属支的检出尤为重要；检查静脉属支可在横切面从近心端向远心端做连续扫查，此时静脉短轴呈圆形或扁圆形，正常是可被压瘪，当出现另一可被压瘪的圆形从中分出，逐渐走向一旁，则为属支，调整好彩色多普勒成像条件，挤压手部鱼际肌，可见血管充盈。第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日超声技术分析（3）6、用止血带可明显提高静脉及其属支的超声显示；7、动脉要注意分析频谱，小心检查解剖变异及尺桡动脉通畅情况。第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日正常自体动静脉内瘘的超声评价（1）动静脉内瘘功能成熟的过程中，血流量日益增加，一个成熟完好的瘘管可以维持许多年，甚至十余年，提供足够的血流量。第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日正常自体动静脉内瘘的超声评价（2）血流量为通路是否开放的最好预示。彩色多普勒超声对内瘘的检查时在非透析时间通过对肱动脉进行血流量测量来评价瘘的功能。第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日为什么不选用供血的桡动脉或静脉流出道测量呢？第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日就自体动静脉内瘘而言，不选用供血的桡动脉进行测量是因为瘘后远心端的桡动脉亦可因盗血而同时供应内瘘，因而会低估血流量；第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日从静脉流出道测量亦有诸多影响因素，可靠性差，如血管的迂曲、分叉、内径变化、湍流、静脉位置表浅及静脉动脉化所引起的震颤等。第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日对上臂肱动脉进行血流量的测量及波形分析，可简单、迅速、有效的评价瘘的状态及功能。血流量（flowvolume，ml/min）=时间平均流速（Vmean，cm/s）x横截面积（cm平方）x60自体动静脉内瘘>300-500ml/min移植血管内瘘>650ml/min超声测量动静脉瘘血流量的低限值第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日对于自体动静脉内瘘，具体正常值标准是大于>300ml/min还是>500ml/min，还存在争论。部分国家和地区可能接受不同的血流量，在欧洲比亚洲往往低些，使得透析时段延长。因此有人建议，当血流量低于300-500ml/min时，可提示内瘘功能不良，但应谨慎。第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日超声技术分析：测量血流量时要注意取样容积应充满管腔，以尽可能减少误差。有学者推荐测量管径时，在血管长轴切面取样容积置放处的附近测量三次，取平均值，似乎更合理。第四十页，共五十四页，2022年，8月28日常见动静脉内瘘并发症的超声检查一、狭窄与血栓动静脉内瘘狭窄主要后果是血流量下降导致透析效率降低而威胁患者生命。第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日超声表现：1、多普勒频谱分析：血流动力学改变在肾动脉狭窄、颈内动脉狭窄等有一些具体流速定量诊断标准，而动静脉瘘狭窄有所不同，应主要根据个体狭窄前后血流动力学的改变来判断。1）对于引流静脉狭窄，有研究认为要分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处的峰值收缩流速（psv），并计算比值，如果PSV比率>=2，,2提示存在50%狭窄。2）对于吻合口狭窄，有研究认为应测量吻合口处psv及其上游2cm处的动脉psv，计算比值，当比值>=3.0时，考虑吻合口狭窄，此法相对有一些使用价值。第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日狭窄处直接征象间接征象（直径狭窄率>50%时出现）（供血动脉或者肱动脉)PSV>400cm/s高阻波形（需结合具体情况）血流量减少局部震颤明显彩超对血液透析内瘘血管狭窄的特征性表现第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日雨雾雨雾雨雾第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日动脉瘤及静脉瘤样扩张真性动脉瘤多见于自体或异体血管移植；假性动脉瘤主要发生于人造血管移植，应注意与血肿鉴别，超声检查时，假性动脉瘤表现为随心脏舒缩而出现的“往返”性的特征性频谱表现。第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日静脉瘤样扩张指术后引流静脉呈不规则多发的局部明显膨大，多见于长期透析反复固定点穿刺、喜欢局部加压、止血束带使用时间过长或静脉移植，一般无需处理。超声提示静脉管径大小，测量最大与最窄处。第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日超声技术分析1、动静脉内瘘存在局部震颤、血流增快，出现狭窄时则更明显，但是高度狭窄几近闭塞时可能减弱。2、对波形的理解是判断瘘通畅与否的关键。供血动脉舒张期见持续正向血流，即可认为内瘘通畅；若RI增高，尤其是供前供血动脉舒张期可见微小反向波，表明狭窄严重几乎闭塞；第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日动静脉内瘘术前及术后超声检查，超声目前能够提供的信息：第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日造瘘术前血管超声检查能够提供的信息1、动脉检查内容包括：动脉内径、内中膜厚度及是否光滑、是否有斑块及大概位置，峰值血流速度；2、静脉检查内容包括：静脉内径、血流通畅情况、头静脉分三段测量（肘窝段、前臂中段、