小儿遗尿症的生理心理治疗

小儿遗尿症的生理心理治疗第1页/共53页遗尿症的发育落后观点ICD-10年龄智龄5岁感受膀胱涨满发育儿科学夜间排尿控制技能(2岁前)行走说话夜间排尿控制技能的学习和巩固遗尿报警器第2页/共53页治疗意义

发病率高：4.5%心理发育损害：瓶颈性问题：治愈率低复发率高

羞愧、自卑社会适应情绪行为人格学习能力第3页/共53页遗尿症治疗的各国文献综述药物治疗报警器治疗（alarm)心理行为治疗中医生物反馈骨盆牵引激光超声综合治疗drybedtraining

生理-心理治疗第4页/共53页Meta分析DDAVP丙咪嗪报警器治疗（alarm)心理行为治疗报警器治疗22个RCT1125例

RR=0.27(0.19-0.39)

复发率RR=0.11(0.02-0.78)(GlaznerCMA,2002)

第5页/共53页治愈遗尿症的有效策略增加膀胱容量（日间及夜间功能性膀胱容量）——膀胱功能训练、报警器、生物反馈减少夜间尿量——抗利尿激素发展夜间排尿控制技能——报警器第6页/共53页生理心理治疗历史1904年发明,1930年代广泛应用治愈率高，复发率低未能推广原因起效慢没有与其它心理行为手段相结合没有一整套严格的治疗随访制度易失访第7页/共53页生理心理治疗模式熟悉技术性原理、操作要求非技术性的品质，提高依从性立足于训练巩固的夜间排尿控制技能第8页/共53页报警器治疗成功要点强调儿童为主，父母为辅迅速拔除——起床——走到厕所小便推醒熟睡患儿提前唤醒，尿完后唤醒皆无效第9页/共53页生理心理治疗内容报警器示范正性强化排尿功能训练、括约肌训练父母咨询第10页/共53页此治疗模式基于生理学及心理学五大原理，故称生理心理治疗巴甫洛夫条件反射操作性条件反射正性强化暗示示范第11页/共53页临床具体操作步骤严格而系统的操作步骤以儿童为主，父母为辅的指导方针将正性强化、暗示、示范的心理学原则贯穿于治疗过程中第12页/共53页开始治疗第一次门诊先与患儿本人交流，亲切和蔼读感谢信填写问卷告诉父母和小儿3个指令（睡前排尿、不限饮水、不提前唤醒）指导患儿使用报警器（情境模拟法）第13页/共53页开始治疗第一次门诊父母的监督、辅助作用向小儿示范表格、粘贴纸向父母示范表格（记录三件事）出示各种治疗进步的表格确认儿童和父母理解程度第14页/共53页第二次门诊检查表格使用情况，可再示范Falsealarming儿童本人认为是否有进步父母反应第15页/共53页第二次门诊转移到好的改善处，鼓励家庭和患儿再次示范其他儿童治疗中的表格，有进步慢的、倒退的告诉儿童和家长，象学习任何一种技能一样，需要坚持不断的练习（practice)第16页/共53页如果儿童报警器和表格使用符合要求，我们可掌握好时机，在第二或第三次门诊导入排尿功能训练，再到括约肌训练，并在以后的门诊随访中回顾训练情况。第17页/共53页排尿功能训练方法：排尿时数3秒，停3秒，循环往复至结束条件：无尿滴沥症状目的：1、增大膀胱容量

2、使小儿对膀胱压力更敏感

3、加强括约肌肌力第18页/共53页括约肌训练收缩和放松括约肌父母数数，小儿做每天>100次手点臀部，感觉有无收缩临床个例，较快改善尿渍大小第19页/共53页以后的随访回顾问卷，表格小儿反应父母反应膀胱训练情况融合示范，暗示，正性强化的心理学技术作好父母咨询第20页/共53页其它训练手段根据患儿具体情况应用尿保留控制训练（膀胱容量）括约肌训练+双足背屈或跖屈训练配对合作（夜间对报警声敏感性）责任训练第21页/共53页上海儿童医学中心马骏

生理心理治疗应用与研究第22页/共53页报警器治疗原理

夜间膀胱涨满感不醒

遗尿

经典条件反射第23页/共53页报警器治疗原理夜间膀胱涨满感遗尿

报警器响

尿道括约肌收缩醒来起床排尿条件1条件2第24页/共53页报警器治疗原理夜间膀胱涨满感尿道括约肌收缩醒来起床排尿第25页/共53页生理-心理治疗报警器示范正性强化排尿功能训练、括约肌训练父母咨询严格的随访制度

第26页/共53页研究课题

遗尿症三种治疗方法比较研究第27页/共53页研究对象原发性单一症状性夜间遗尿症（ICD-10)随机分三组：生理-心理治疗组（52例）（疗程4m)DDAVP治疗组（46例）综合治疗组（40例）对照组（45例）

第28页/共53页欧共体产报警器第29页/共53页国产报警器第30页/共53页研究结果

近期疗效判定：疗程结束观察2周

远期疗效判定：三个月后再观察2周治愈好转（显效、部分有效）无效复发第31页/共53页研究方法遗尿症问卷设计质量控制：本人询问(2-4周观察记录）随机30人重测信度

Spearman相关分析0.9210-1.0000统计方法：SAS6.12tχ2Fisherlogistic

第32页/共53页四组近期疗效比较：第33页/共53页四组远期疗效比较：第34页/共53页研究结果

平均遗尿次数变化遗尿次数（次/周)治疗时间(月)第35页/共53页研究结果

夜间自行起床次数变化自行起床次数（次/周)治疗时间(月)第36页/共53页研究结果

遗尿发生时间中位数变化遗尿发生时间（Am)治疗时间(月)第37页/共53页讨论1、生理-心理治疗

疗效近期治愈率为75%，复发率为8.3%优势

治愈率高、复发率低不足操作过程较复杂，起效较慢

（一）三种治疗方法的比较第38页/共53页讨论2、药物DDAVP治疗

疗效近期治愈率为47.8%，复发率为57.1%

优势起效快，部分患儿可达永久治愈不足长期治愈率低，复发率高

（一）三种治疗方法的比较第39页/共53页讨论3、综合治疗

疗效近期治愈率为85%，复发率为10%

优势起效快，而且疗效较为巩固不足对于某些患儿，反而疗效不佳

（一）三种治疗方法的比较第40页/共53页讨论1、药物DDAVP治疗

遗尿次数少夜间功能性膀胱容量大遗尿发生时间较晚

（二）影响三种治疗方法疗效的因素第41页/共53页讨论2、生理-心理治疗

年龄大总智商高曾出现自行起床排尿

CBCL筛查无行为问题学校及幼儿园表现好第42页/共53页讨论3、综合治疗遗尿次数多年龄大

CBCL筛查无行为问题第43页/共53页讨论1、药物DDAVP治疗遗尿小于3次/周功能性膀胱容量（8ml/kg，5ml/kg）遗尿时间4Am以后曾经出现过夜间自行起床排尿（三）治疗方法选择的讨论第44页/共53页讨论2、生理-心理治疗遗尿次数适中（3-10次/周）年龄≥8岁及总智商>80

在学校或幼儿园表现较好无行为问题(多动、注意力不集中)

第45页/共53页讨论3、综合治疗遗尿频繁（>10次/周）年龄≥8岁总智商>80无行为问题(多动、注意力不集中)不适用于遗尿小于3次/周

第46页/共53页讨论4、复发的治疗药物复发遗尿次数>1次/周：生理-心理治疗遗尿次数≤1次/周：膀胱功能训练夜间限水训练生理-心理治疗或综合治疗后复发长疗程的生理-心理治疗

第47页/共53页生理-心理治疗体会熟悉生理学和心理学五大原理巴甫洛夫条件反射操作性条件反射正性强化暗示示范

第48页/共53页生理-心理治疗三种治疗途径立足于训练夜间排尿控制技能不可多得的降低复发率方法生理-心理治疗模式(2000年,CobbySagie)

第49页/共53页报警器治疗成功要点强调儿童为主，父母为辅迅速