内瘘并发症护理

血液透析患者内瘘并发症的护理引言血液透析的前提条件是有一个可靠的血管通路，“没有血管通路，就没有血液透析”血管通路的质量，直接影响到患者的透析充分性和生存质量。因此，维持性血液透析患者的血管通路不仅是“有没有”的问题，更重要的是“好不好”的问题目录/Contents01020304内瘘非血栓性狭窄动脉瘤或瘤样扩张假性动脉瘤肿胀手综合征05窃血综合征目录/Contents060708高输出量性心力衰竭出血或渗血血栓形成09感染内瘘护理小要点1001内瘘非血栓性狭窄内瘘非血栓性狭窄静脉内膜增生由于年龄、血压变化、基础病、血流动力学因素导致内膜损伤破坏手术相关因素内瘘吻合手术中对血管内膜破坏，缝合材料相容性差，缝合不平整，术后瘢痕形成穿刺损伤穿刺技术和穿刺工具反复机械性损伤，在同一部位或局部小段血管穿刺，造成血管内膜的损伤感染、血肿压迫等引起血管狭窄原因流入段狭窄主要表现为透析时血流量不足，动脉压监测值低，出现动脉压下限报警，可能是流入段狭窄引起血流量不足没有动脉压监测时，见到动脉端血路内产生泡沫，血泵停转，可产生吻合血管塌陷、周围缺血性疼痛。这个现象的产生晚于动脉压监测报警，建议怀疑有内瘘流入段狭窄的病人，要加强动脉压监测，及时发现，及时干预瘘体狭窄表现为穿刺部位多段的管壁增厚、管腔狭窄，瘘体周围局部血管内膜增生，管壁纤维化，可伴有血管内分格成蜂窝状，穿刺时进针困难，血流不稳定，难以满足长期透析血流量临床表现流出段狭窄静脉近心端狭窄可使静脉压升高，再循环增加，病人可出现透析不充分的表现，易发生透析器、管路凝血，静脉针眼处渗血，拔针后压迫止血时间延长内瘘狭窄分为流入段狭窄、瘘体狭窄和流出段狭窄视诊流入段狭窄局部血管缩窄，流出段狭窄时近心端静脉无扩张，甚至血管塌陷，远心端可有静脉扩张。（如图）评估举臂试验举臂试验阳性（即无瘘体及流出段血管塌陷），表明血液回流不畅，提示表现异常处存在狭窄。搏动增强试验流入段狭窄，搏动增强试验阳性（即无搏动增强表现），表明供血动脉血流量不足听诊狭窄处出现高调音，完全闭塞时杂音消失，杂音的性质为非连续性的收缩期杂音，舒张期杂音减弱或消失触诊供血动脉及吻合口狭窄时，吻合口震颤、搏动减弱触诊局部血管狭窄或闭塞处弹性减低或无弹性，呈条索状触诊吻合口近端及瘘体发生狭窄时，狭窄处震颤增强，震颤的性质均为收缩期非连续性震颤，如果震颤完全消失提示内瘘已经发生闭塞触诊吻合口近心端静脉、瘘体及流出段狭窄时，狭窄处远心端搏动增强触诊流出段狭窄时内瘘张力增高，严重者动脉瘤形成评估护理原则由维护通路小组成员充分评估狭窄程度，明确狭窄部位，判断是否有足够流量完成透析，如流量过低或有闭塞风险及时干预，并记录在病历中穿刺失败时禁忌盲目多次进针而造成血肿和血肿机化，机械性压迫血管，引起狭窄。定时检测内瘘，及时发现震颤搏动及杂音的变化流入段狭窄时，谨防低血压发生，拔针后一般轻压即可止血避免过早使用内瘘，术后及早进行内瘘功能锻炼，避免透析时超滤过多，引起低血压，一旦透析过程中出现过低血压，要在拔针后，在透析中心留观直至完全松开止血带，确认内瘘通畅方可离开，并嘱病人回家后密切观察内瘘通畅情况穿刺时应避开狭窄，选择合适的穿刺部位，如果穿刺不顺利，应拔出穿刺针，另选合理部位重新穿刺，避免强行穿刺流出段狭窄时往往有静脉压增高可适当延长止血时间指导病人禁忌在内瘘侧肢体量血压，采血、输液、负重控制体重增长过多，以免透析中引起低血压。穿刺前应注意清洁皮肤，内瘘侧肢体不应佩戴首饰，着装宽松。不可长时间压迫内瘘侧肢体，尤其是夜间睡眠时天气寒冷、季节交替时注意保暖，在进行家务劳动时或康复运动等活动时，注意保持内瘘肢体温暖护理原则02动脉瘤或瘤样扩张动脉瘤或瘤样扩张动脉瘤是动静脉内瘘使用中常见并发症之一，内瘘吻合部的静脉侧在内瘘手术后数月或者数年发生扩张，伴有波动，称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁严重内瘘动脉瘤不仅影响个体的美观，而且容易造成血栓形成、继发感染，甚至可引起内瘘破裂大出血而致死亡中国血液净化2005年1月第4卷第1期--血液透析患者动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施原因内瘘吻合口过大，瘘口血流速度高，压力大持续高血压、动脉硬化或静脉压增高长期区域式穿刺、穿刺技术不佳或压迫止血不当，血液渗漏或血肿形成吻合时过多剥离血管外膜，使吻合口失去收缩功能内瘘使用过早，血管壁薄，穿刺对血管内膜损伤12354临床表现01030204瘤内部血液形成漩涡，易形成血栓内瘘血管隆起，管腔粗大，呈球状、条块状或囊状，易发生于吻合口后静脉或反复穿刺部位血管表面的皮肤受压变薄可出现色素脱失甚至破溃大部分无症状，但瘤体过大可引起胀痛，并有破裂和大出血的风险视诊评估内瘘血管粗大隆起，外观呈球状或囊状，明显粗于周围血管，部分病人血管迂曲，侧支血管建立扩张。血管表面的皮肤变薄（如图）触诊一般仅有梭形或囊状较为柔软的血管局域扩张，由于狭窄引起的会表现为球形或条块状扩张，张力增高，血管迂曲，瘤体可触及明显搏动，其狭窄近心端震颤增强。听诊血流杂音低沉柔和；由狭窄导致动脉瘤的近心端血流杂音增强护理原则选择合理的穿刺方式（1）由于局域穿刺引起瘤样扩张的病人，首先避免穿刺该区域，改为绳梯式或扣眼式穿刺，如果穿刺长度不足，宜选用扣眼式穿刺，避免瘤体进一步扩张。（2）由于狭窄导致的动脉瘤，易在瘤体内形成血流涡流，增加血栓形成风险，评估瘤体扩张大小及破裂风险，建议及早干预处理。前后PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/字体下载：/ziti/

护理原则40%60%2、避免内瘘未成熟提前使用3、正确的按压方式早期在瘤样扩张形成之前，尽量避免弹力绷带环扎止血，防止动脉瘤的发生。一旦动脉瘤形成，瘤体张力较高者，增加按压止血力度和压迫面积；同时避免力度过大、时间过长导致震颤消失4、对于吻合口较大，内瘘流量较高者，可用弹力护腕局部保护和防止动脉瘤继续增大，避免磕碰、抓挠等损伤。对于动脉瘤瘤体较大，尤其是有破裂风险时，应尽早手术干预在此输入相关文字，在此输入相关文字，在此输入相关文字，在此输入相关文字，动脉瘤取出手术03假性动脉瘤直穿桡动脉足背动脉穿刺贵要静脉时误伤肱动脉内瘘由于穿刺出血，压迫不当，血管壁发生渗漏，在血管壁周围形成腔隙性血肿，与内瘘血管相通，并伴有搏动，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁，称为假性动脉瘤临床表现原因肱动脉假性动脉瘤假性动脉瘤多因穿刺过程使血液渗漏或血管损伤形成血管壁外血肿,进而机化并破溃与动脉血管相通所致局限性搏动性血肿可伴有淤青或皮下淤青，假性动脉瘤快速膨胀时可引起疼痛并压迫表面皮肤，皮肤软组织张力高，严重时有张力性水疱及皮肤缺血坏死。（如图）可听到血流杂音动脉破损局部有肿块形成，可触及震颤及搏动，张力高评估视诊触诊听诊护理原则避免直接穿刺动脉盲穿动脉无法确保穿刺针在血管内，由于动脉压力高，易造成血液持续大量渗出皮下组织，与血管相通，形成假性动脉瘤同时评估肘部动、静脉肘部贵要静脉穿刺时，注意同时评估肘部动、静脉；不仅准确评估静脉血管走行、深浅，也要评估与之伴行的动脉位置深浅、与静脉的距离等，避免穿刺过深，伤及动脉加大按压面积，延长按压时间穿刺静脉时，一旦不慎穿入动脉，要及时准确按压动脉破损处，要加大按压面积，延长按压时间。同时注意观察周围组织，避免形成血肿，进而扩展为假性动脉瘤避免瘤体进一步扩大假性动脉瘤一旦形成，慎重按压止血，以免引起瘤体进一步扩大已应用肝素的病人加用鱼精蛋白中和以减少出血假性动脉瘤肢体制动及时就医，必要时立即行手术治疗在内瘘护理工作中应注意，穿刺血管时动作准确，尽量减少血管壁损伤,勿穿透血管对侧管壁，减少血液渗漏，拔针后要彻底压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂，从而减少假性动脉瘤的发生04肿胀手综合征1手术方式采用侧侧吻合，静脉远心侧由于动脉血流冲击，压力过高，甚至引起静脉远心侧反向血流，导致手部肿胀2与动脉吻合的静脉侧支未结扎，动脉血没有按照预想的方向流向静脉主干，而是沿着静脉侧支流向静脉远心端的手部静脉，手部静脉压力增高，导致手部肿胀3内瘘肢体近心端静脉狭窄或闭塞，如血栓形、静脉炎、曾经行中心静脉置管引起狭窄、静脉回流受阻，动静脉吻合后，加重静脉回流阻力，引起手部肿胀原因肿胀手综合征概念：内瘘手术后，由于改变了上肢血管的自然血流状态，影响手术肢体的血液循环，轻者可表现为手背轻度水肿，数日后侧支循环建立，水肿可自行缓解。但少数病人术后远端静脉压明显增加，静脉回流受阻，导致毛细血管内压增高，手部持续肿胀，严重者可出现局部手指发绀和疼痛01020403前臂及上肢肿胀及疼痛，皮肤发红，色素沉着，严重者可发生肢端溃疡和神经病变，静脉瘤样扩张和迂曲大量侧支循环的形成可表现为上肢、颈部、胸部静脉扩张。（如图）穿刺处出血时间延长透析时静脉压升高，再循环增加，透析不充分手背静脉曲张，手部肿胀，手指淤青，表现为暗红色，严重时会出现皮肤溃疡或坏死（如图）临床表现PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/字体下载：/ziti/

评估视诊手部、前臂或上肢肿胀，手背静脉曲张，手指淤青，表现为暗红色，严重时会出现皮肤溃疡或坏死，静脉瘤样扩张和迂曲大量侧支循环的形成可表现为上肢、颈部、胸部静脉扩张触诊有手部静脉搏动和（或）震颤，皮肤温度较健侧升高听诊手背部迂曲静脉有杂音图片图片物理评估每次上机前，护理人员做好物理评估。肿胀手的主要原因是静脉逆流，导致远心端静脉压升高所致，往往与内瘘狭窄伴发，如出现肢体肿胀应寻找狭窄部位，评价狭窄程度，通知医生和通路小组成员给予适当诊治避开溃疡发生部位如果发生内瘘侧手部、上肢溃疡、皮肤破损、坏死时，应通知医生及时处理，不得在此肢体穿刺；如果病人血管耗竭，无其他可穿刺部位，亦应在穿刺时避开溃疡发生部位，若穿刺不顺利及时终止护理原则避免穿刺逆行静脉如果仅有单纯的手背部静脉曲张病人及轻度肿胀病人，可以穿刺使用内瘘时，仔细触摸血管走行，避免穿刺逆行静脉，加重手部肿胀动态自我评估对单纯仅有手背部静脉曲张病人及轻度肿胀病人，要告知其注意每日进行自我评估温度：双手十指对握感觉温度变化颜色：定期观察手部有无肿胀或肿胀加重及皮肤颜色变化静脉扩张：有无前臂、上臂肿胀及颈部、胸部静脉扩张感觉：有无疼痛及活动度下降动态自我评估内瘘侧手臂勿负重，防受压，给予抬高位促进回流护理原则病人肿胀进行性加重时，要及时通知医生给予处理05窃血综合征窃血综合征是由于内瘘手术后，动脉血较多的流向阻力低的近心端静脉系统，在压力和时间的作用下，导致部分远心端筋脉血管供血不足，原供血区域发生缺血、坏死，常见发生部位手指末端，随着内瘘使用时间延长，静脉扩张明显，会加重远端静脉缺血，窃血综合征的发生率逐渐增高窃血综合征虽然是动静脉内瘘成形术后较少见的并发症之一，但如果发现不及时、处理不正确，则可能导致截指或截肢等严重后果概念

1伴有糖尿病、高血压、冠心病、高龄、动脉硬化等透析病人的远端静脉血管系统循环不佳，随着透析时间延长，肢体远端供血不足，其发生率会远远高于其他人群原因2既往多次行动静脉内瘘手术的病人往往远端静脉系统破坏严重，影响肢体远端供血，发生缺血坏死3肱动脉作为流入道的高位瘘及部分女性病人，由于动脉压里远远高于静脉的承受压力，导致部分动脉血反流，流向其他周围动脉，周围动脉又不足以对远端血管床进行灌注，导致缺血坏死4移植物人造血管由于管径粗、弹性差、吻合位置高，动脉血压力更大，流向阻力低的近心端静脉血管血流多，因此，发生窃血综合征的概率较自体动静脉内瘘高，且发生的时间快，最短时间可在48小时内发生临床表现0级无缺血症状Ⅰ级手部苍白发绀或发凉（如图1），但无疼痛感觉。Ⅱ级透析或运动时出现肢体缺血疼痛。（如图2）Ⅲ级静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。（如图3）可分为四级视诊：内瘘侧的手部可表现为苍白或青紫，可出现大小鱼际肌萎缩，严重可出现组织溃疡、坏疽评估触诊：和对侧肢体相比，手部的温度偏低，握力下降，桡动脉搏动减弱或消失，患侧手指较健侧红白反应时间延长护理原则步骤一步骤二步骤三步骤四穿刺前评估穿刺前评估每次上机前，护理人员做好物理评估，按分级处理早期干预1级要告知病人注意手部的保暖，可通过按摩手指、握拳、揉搓等动作促进血液循环，改善肢体末端缺血定期自我评估指导病人要每日进行自我评估。（1）看手部有无苍白或青紫加重。（2）双手十指对握感觉温度变化。（3）有无疼痛及活动度下降。（4）有无大小鱼际的萎缩，及时发现病情进展晚期治疗当肢体末端缺血坏死进展为2级及3级的程度时，护理人员建议督促病人要及时就诊，给予处理06高输出量性心力衰竭自体动静脉内瘘通过手术，将肢体的动脉血管与静脉血管吻合，使动脉端的血液直接流向静脉端，其内瘘的自然血流量可达800-1200ml/min，由于动静脉分流，使回心血量增加，舒张末期容积及内径增大，排出血量增加，可导致高输出性心力衰竭的发生概念

高输出量性心力衰竭手术方式吻合口过大，血液分流量过多，超过心输出量的20%-50%，心排血量增高，增加心脏负担，导致高输出量性心力衰竭。手术部位选择上臂高位血管或下肢血管的内瘘手术，由于高位血管粗，压力大，回心血量多，增加心脏负荷致心力衰竭基础病变如高血压、冠心病、心律失常、严重贫血等影响心功能的疾病病因PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/字体下载：/ziti/

临床表现视诊内瘘血管粗大迂曲触诊内瘘震颤明显，传导距离延长，血管张力较大听诊内瘘杂音洪大，上肢甚至颈部都可听到杂音轻者导致胸闷、心悸、活动耐力下降严重者静息状态下即可出现呼吸困难、端坐呼吸、发作性夜间呼吸困难、运动耐力下降、肢体水肿、肺水肿、心脏增大、血容量增加、心动过速评估高输出量性心力衰竭询问病人有无器质性病变，如高血压、冠心病、心律失常、贫血和血容量超负荷等因素的影响，应及时对症处理对于内瘘血管粗，杂音洪大，伴严重的心悸、胸闷不适，可行吻合口缩小手术或结扎内瘘对有高输出量风险内瘘的病人，指导其做好水盐控制，防止加重容量负荷护理原则07出血或渗血内瘘吻合口弥漫性渗血与病人的凝血机制障碍有关原因内瘘手术中损伤周围的血管未予以结扎处理内瘘缝合口缝针距离过大或不均匀内瘘手术中与使用肝素等抗凝剂有关早期出血或渗血指动静脉内瘘手术后24小时内发生的出血或渗血，对于少量的出血或渗血，可以通过局部压迫止血；对于吻合口出血量大不易止血的病人应立即打开切口，通过手术止血处理。1术后24小时内，吻合口渗血或局部血肿形成2出血少量者，吻合口局部渗血局部轻压迫可以止血3血肿严重者，局部肿胀明显，可压迫吻合口导致震颤减弱或消失临床表现早期出血或渗血评估01030204听诊内瘘杂音大小、音调变化视诊观察伤口、包扎敷料的渗血和出血情况，有无皮下血肿、肢体肿胀现象，与对侧肢体比对或用皮尺测量，观察肿胀大小变化全身状况评估生命体征变化，局部疼痛程度，尤其是血压、心率的变化触诊内瘘震颤搏动强弱变化，传导距离延长，血管张力较大护理原则1术后密切观察瘘口敷料出血、渗血情况2发现渗血较多时及时通知医生，必要时加压包扎3密切观察震颤强弱及杂音变化，防止内瘘闭塞早期出血或渗血内瘘过早使用：由于内瘘静脉血管壁尚未动脉化，管壁薄，脆性大，弹性差，穿刺针眼不易愈合，导致血管出血发生率增高原因穿刺方式及方法不正确：采用区域式穿刺，局部反复穿刺，皮肤弹性差，造成血管壁穿孔、撕裂等，导致皮下出血或渗血抗凝剂使用不当或长期服用抗凝药物：肝素、阿司匹林、法华林等药物静脉狭窄：由于近心端静脉压高，静脉回流不畅引起穿刺针眼渗血或出血自体动静脉内瘘术后4-6周，静脉血管流量增加、内膜增厚，成为维持性血液透析病人长期的血管通路，每次透析前需要通过穿刺内瘘建立体外循环。由于血管长期反复穿刺使用，加重血管内膜的破坏，血管硬化、瘢痕形成等因素引起并发症的发生，皮肤弹性降低导致内瘘出血或渗血穿刺使用内瘘出血或渗血压迫止血不当：透析结束后压迫止血方法不正确，压迫穿刺点位置不正确，压迫力度小，时间短穿刺针移位：透析治疗中穿刺针不慎脱出或穿刺针刺破血管，导致出血或皮下血肿穿刺时出血：穿刺时出血及透析时针孔出血往往由于内瘘不成熟、穿刺技术不良所致。透析时出血：病人肢体活动致使穿刺针移位，刺破血管或脱出拔针后出血：压迫止血时间短，压迫位置不正确，压迫力度小临床表现评估：同“早期出血或渗血”评估内容01030204听诊内瘘杂音大小、音调变化视诊观察伤口、包扎敷料的渗血和出血情况，有无皮下血肿、肢体肿胀现象，与对侧肢体比对或用皮尺测量，观察肿胀大小变化全身状况评估生命体征变化，局部疼痛程度，尤其是血压、心率的变化触诊内瘘震颤搏动强弱变化，传导距离延长，血管张力较大护理原则（1）应避免过早使用内瘘，提高护士穿刺技术，遇穿刺不顺利时勿反复用穿刺针在皮下寻找血管，以免造成剧烈疼痛和破坏皮下组织，避免反复穿刺同一针眼。（2）避免穿刺针脱出，穿刺针应妥善固定，穿刺针尾端与透析管路连接紧密，固定牢固，避免管路悬空在床边，做好宣教，告知病人透析过程中穿刺肢体勿动，意识不清或不配合者，应采用约束带固定穿刺肢体，预防穿刺针脱出。（3）一旦穿刺针脱出应立即停血泵，给予按压止血，假如穿刺处发生血肿，24小时内用冰袋冷敷，24小时后可热敷，采用涂擦消炎（喜疗妥）、镇痛类软膏、贴土豆片等方式消肿。（4）对于肝素应用剂量过大引起的出血，延长压迫止血时间，必要时遵医嘱给鱼精蛋白中和。（5）拔针时要同时按压住进皮和进血管两个针眼；瘤体张力较高者，增加按压止血力度，延长按压时间；凝血功能差的病人，要适当延长按压时间。如果瘤体已形成、压力较高的病人，建议使用弹力绷带止血。固定方法（推荐）08血栓形成血栓形成自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点，成为维持性血液透析病人血管通路的首选血管通路长期反复穿刺使用中，血管内膜的损伤造成管壁粗糙不光滑，加之透析时超滤过多引起低血压等原因，容易导致内瘘血栓形成手术后4周内形成的血栓为早期血栓形成手术4周以后形成的血栓为晚期血栓形成01020403病人处于高凝状态、低血压、腹泻、高热等导致血容量不足手术技术不熟练，操作中引起血管痉挛，不慎损伤血管内膜，吻合口过小或血管成角、扭转导致狭窄手术后敷料包扎过紧，局部血肿压迫内瘘导致血流不畅自身血管条件差，如高龄、高血压、糖尿病、长期药物治疗等病人，血管硬化，血管纤细及外周血管病变。早期血栓形成原因2长期反复穿刺，致使血管内膜损伤，内膜粗糙不光滑3透析过程中超滤过大，血流动力学变化大，短时间内血容量减少引起低血压，心排出量减少，内瘘低血流量及血流缓慢致血栓形成4内瘘血管不慎遭外力碰撞或遇冷刺激使血管急剧收缩，血流减慢致血栓形成原因晚期血栓形成原因15内瘘吻合口的静脉端由于动脉血流的湍流冲击使内膜增生、增厚，易造成血小板、纤维素在血管内沉积，长期形成血栓透析结束后，内瘘压迫止血不当，压力过大，时间过长临床表现1、内瘘吻合口静脉侧搏动、震颤、杂音减弱或消失。2、沿内瘘静脉侧走向可触及条索状物，质地硬，静脉不可压缩。3、透析时血流量不足，动脉压可出现低线报警。4、血栓形成对血管壁的刺激，吻合口有明显疼痛感。5、超声显示局部血流信号弱或无血流通过流动1视诊：有无红肿、硬结。评估2触诊：震颤减弱或消失，血管条索状、有硬结3听诊：杂音减弱或消失4早期瘘口处疼痛，超声显示局部血流减弱或无血流通过、有血栓形成好发的部位：内瘘吻合口、内瘘流出道护理原则1、建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也应大于1个月，内瘘成熟后开始穿刺。早期功能锻炼促进内瘘成熟，禁止压迫、提重物、带手表等2、穿刺时注意严格无菌原则4、穿刺针的选择内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17-18G）穿刺针较低的血流量（180-200ml/min)3、穿刺顺序与方法从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免吻合口附近穿刺，穿刺针与皮肤成20°—30°可采用动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时7、内瘘初期使用与血流量的关系：内瘘早期的使用，血流量不宜过大，不超过200ml/min，因为内瘘早期静脉管壁薄，充盈差，血流量过大容易引起血管痉挛及损伤5、透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜6、避免超滤过多，加强透析中监测，避免低血压的发生，遵医嘱正确使用抗凝剂，加强宣教，告知患者自我监测的方法，出现异常及时就医新内瘘血管管壁薄而脆，开始几次穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，最初几次穿刺时最好由有经验的护理人员操作，仔细摸清血管的厚薄弹性、深浅及血管的走向后再行穿刺。先穿刺静脉，在距吻合口3-5cm左右穿刺动脉，保证一针见血。如果动脉穿刺失败，在未形成凝血块时，尽早停止；如穿刺局部稍稍隆起，立即终止穿刺，压迫止血，用小冰袋冷敷，使血肿不再肿大。止血后更换穿刺点，再穿刺时，在动脉穿刺点以下，即远心端，避开血肿，再做穿刺。穿刺过程中应严格执行无菌技术操作。新瘘的初期穿刺要采用绳梯式或扣眼式穿刺法，不可区域式穿刺，以免形成动脉瘤血栓形成--穿刺方法1、压迫止血法：动脉化的血管内压力高，透析结束拔针后用纱球或纱布垫压迫血管进针处（如果只按压皮肤穿刺点易导致皮下出血）2、压迫时间和压迫力度适当3、压迫过紧、时间过长，会造成凝血使瘘管闭塞4、压迫太轻、时间太短，会引起出血，缩短瘘管使用时间，以不渗血及能扪及到震颤和听到血管杂音为宜5、新瘘一般按压15分钟左右，根据病人的具体情况调整按压时间，凝血功能不好的适当延长按压时间6、拔针后如果处理不当可导致皮下淤血、血肿发生，影响下次透析内瘘的使用血栓形成--正确止血方法血栓形成处理措施1、手法按摩2、药物溶栓3、Fogarty导管取栓4、手术切开取栓5、内瘘重建一旦发生血栓应尽早干预09感染感染的原因患者卫生习惯不良，免疫力低下操作时无菌操作不严格临床表现早期感染局部红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，严重时会出现发热，寒战等全身症状，甚至发生败血症等少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，造成生命危险1、医务人员严格执行无菌操作，落实手卫生2、患者坚持良好的卫生习惯，透析前确保手臂清洁3、感染部位禁止穿刺、抓挠，遵医嘱使用局部抗感染药膏或全身性抗生素治疗4、避免营养不良，增加抵抗力5、做好日常观察，出现感染迹象及时沟通，及时处理内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适的抗菌素静脉给药，治疗持续2—4周，尽量避免出现耐药菌在应用抗菌软膏治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养早期感染可局部使用抗菌软膏，如百多邦等护理措施医疗措施手术前的护理

选择非惯用侧手臂备用做内瘘。保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺。保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持皮肤清洁，防止手术后感染。手术后的护理

1、保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促进回流，减轻肿胀。2、术后观察内瘘侧手指有无麻木、发冷、疼痛等的缺血情况，第二天开始可以活动手术肢体的手指以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。3、术后自我检查内瘘是否通畅，以能摸到震颤及听到血管杂音为好。如无震颤、无杂音，应及时告知医生4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及该侧手臂受压，禁止在该侧手臂输液、输血和测量血压、提重物等。5、一般10-14天左右可以拆线，拆线后开始训练：术侧手臂每天3-4次，10分钟有规律的握拳松拳运动或用术侧手臂捏握橡皮健身球3-4次，每次10-15分钟。6、内瘘的成熟取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。（一般在术后6-8周可以使用）

手术后护理注意事项：

1、造瘘侧肢体会有震颤或者听诊器听诊肢体时会有血管杂音（沙沙声），需要养成每日早、晚、睡觉前检查内瘘的习惯。自我触摸或听诊（可用听诊器听诊，也可用非手术侧耳朵直接听诊）内瘘。有杂音则表示内瘘通畅，反之，应立即告知医生。

2、术后肢体取伸直位，将肢体抬高，使其高于心脏平面，以利于血液回流，减少肢体肿胀。

3、禁止长