说课抗慢性心功能不全药

抗慢性心功能不全药

适用专业：临床医学

主讲教师：任亮说课课件教学分析（一）教材介绍：1.王开贞.于肯明.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2010.2.张丹参.药理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004.3.杨宝峰.药理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.4.徐淑云.临床药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2002.教学分析（二）教学内容分析：

1.承上启下的作用；

2.综合心血管药理学各章节的作用；3.三多的特征明显：知识点多；临床应用多；考试涉及多；4.为学生树立心血管疾病预防为主的观念打下基础.教学目标知识目标：掌握：强心苷的药理作用、应用、不良反应及防治；熟悉：利尿药及血管扩张药治疗力衰竭的应用及注意；了解：其他抗慢性心功能不全药的临床应用特点能力目标：模仿：能够解释和纠正涉及本章药物的不合理处方完成：具有防治强心苷常见不良反应的能力迁延：能够正确使用强心苷类药物，处理药物应用中的简单问题情感目标：乐情：在应用本类药物时培养认真、仔细、严谨的工作作风融情：培养医患关系中耐心细致的工作态度，提高药物应用的依从性教学设计教学模式：双主体双主线教学模式教学方法：针对不同内容采取了讲授法、讨论法、练习法、发现法、探索法等教学方法及策略教具准备：多媒体、心电图、录像教学设计教学背景描述（10min）教学平台展示（5min）授课及能力训练（65min）教学校正与总结（5min）作业与实践活动（5min）教学背景充血性心力衰竭的定义充血性心力衰竭的临床症状充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用环节治疗充血性心力衰竭的药物分类药物治疗充血性心力衰竭的目标心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节讨论（一）地高辛是怎样改善心功能的？地高辛开始的剂量与后来的剂量有何临床意义？地高辛治疗心房纤颤的目的是什么？其机制是什么？每日服用地高辛0.25mg维持疗效是否是完全正确的？讨论（二）该慢性心功能不全患者在治疗期间，因食用海带诱发荨麻疹，医生开写处方如下，是分析是否合理？为什么？RP

①地高辛片0.25mg×10用法：0.25mg/次，1次/日②10%葡萄糖酸钙注射液10.0ml缓慢静注③25%葡萄糖注射液20.0ml讨论（三）

患者在连续服用地高辛的同时，为消除水肿给予氢氯噻嗪片25mg/次，2次/日，连续服用2W后，出现恶心、呕吐、乏力、室性期前收缩。查体：颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，双侧下肢轻度水肿，肝大伴压痛。心电图显示室性期前收缩，二联律。诊断：地高辛中毒。问题：1.患者为什么会发生强心苷中毒？2.如何对中毒症状进行治疗？讨论内容根据教学重点与难点设置讨论内容；重难点设置的依据1.对课程标准的解析；2.对临床工作的调研及资格考试的权重分析；3.对学生学情的反馈教学重难点重点：1.强心苷的作用及作用特点；2.强心苷的临床用途3.强心苷临床常见不良反应及防治；难点：1.强心苷的作用机制；2.强心苷临床常见不良反应及防治强心苷类（CardiacGlycosides）

知道强心苷来源、分类及代表药物，体内过程主要特点教学策略：学生自学为主，教师适当指导正常心脏与衰竭心脏的比较①增强心肌收缩效能强心苷心肌收缩力↑、收缩速度↑收缩期缩短舒张期延长心脏充分休息CO↑静脉血回流时间↑冠脉供血时间↑♥③降低衰竭心脏心肌耗氧量心肌耗氧因素①室壁张力=P(室内压)×R(心室半径)②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率强心苷肾上腺素？♥教学策略：利用谚语引导兴趣分析说明药物对比教学略讲及补充内容（二）其他作用（略讲）

1.对神经系统及神经内分泌的作用2.对血管及肾脏的作用（三）强心苷对心肌电及心电图影响（补充）教学策略：1.补充的原因；2.教学方法的方法：联系、比较等方法.强心苷对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常讨论（二）该慢性心功能不全患者在治疗期间，因食用海带诱发荨麻疹，医生开写处方如下，是分析是否合理？为什么？RP

①地高辛片0.25mg×10用法：0.25mg/次，1次/日②10%葡萄糖酸钙注射液10.0ml缓慢静注③25%葡萄糖注射液20.0ml♣难点分析为什么将作用机制作为难点？1.药物作用机制本身的特点；2.学生在认知及学习习惯中的认识偏差；强心苷作用机制的地位1.教学处理原则；2.教学策略：联系法、对比法，启发法、练习法等NKANCE强心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换［K＋］［Na+］［Ca2+］强心苷作用机制示意图

正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20％)Na＋

Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+

中毒机制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常）

细胞内失K+

最大复极电位

细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动（治疗量）（过量）接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶

【临床应用】一、治疗CHF：各型心力衰竭1.药理学基础；2.适应症.教学策略：分析说明♥

二、心律失常：

1.心房纤颤：350-600次/分（f波）

2.心房扑动：240-430次/分（F波）教学策略：对比、说明、举例

3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床应用】房扑房颤fff♥【用药方法】一、全效量法：二、每日恒量法：讨论（三）

患者在连续服用地高辛的同时，为消除水肿给予氢氯噻嗪片25mg/次，2次/日，连续服用2W后，出现恶心、呕吐、乏力、室性期前收缩。查体：颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，双侧下肢轻度水肿，肝大伴压痛。心电图显示室性期前收缩，二联律。诊断：地高辛中毒。问题：1.患者为什么会发生强心苷中毒？2.如何对中毒症状进行治疗？【不良反应与注意事项】

1.强心苷用药特点决定；2.强心苷不良反应的复杂性与危害性；

教学策略：临床现状引入分析各不良反应症状、原因及特点启发学生自己找到防治方法制定防治方案♥♣【不良反应与注意事项】胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。【中毒救治】停药！！

①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；/抑制迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。

1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；

3.注意药物相互作用：

奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量30-50%。

排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；

钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；

肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。【中毒预防措施】练习患者李某，男性，58岁，以胸骨后疼痛和呼吸困难为主要症状入院。体格检查所见：肝增大，颈静脉充盈，下肢水肿。X线检查：心脏显著扩大，心胸比0.7。诊断：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K注射液0.25mg×1缓慢静脉注射50%葡萄糖40ml螺内酯片20mg×12片用法：1片/次，3次/日练习与答疑患者李某，男性，58岁，以胸骨后疼痛和呼吸困难为主要症状入院。体格检查所见：肝增大，颈静脉充盈，下肢水肿。X线检查：心脏显著扩大，心胸比0.7。诊断：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K注射液0.25mg×1缓慢静脉注射50%葡萄糖40ml螺内酯片20mg×12片用法：1片/次，3次/日问题毒毛旋花苷K属于哪一类药物？为什么可以治疗心衰？用后病人症状可发生哪些改变？上述处方是否合理？为什么？你还能给出哪些治疗方案？螺内酯用药的目的是什么？如不用螺内酯病人可能出现哪些现象？学法指导强心苷学习记忆中的技巧1.对比法；2.归纳法-八三记忆法利尿药(Diuretics)

1.抗心衰作用

①↓血容量↓前负荷②血管扩张↓后负荷（促钠，↓血管内Ca2+）2.临床应用

轻度CHF：噻嗪类；急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯教学策略：1.通过练习题答案，引出利尿药教学内容；补充治疗为消除水肿，选用以下药物进行治疗：氢氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明显增多及水肿开始消退时加服10%氯化钾10ml，3次/日，随后改为氢氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。

二、非苷类正性肌力作用药

多巴酚丁胺

激动β1-受体，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，应严格控制剂量和适应症，血压下降者不宜用；主要用于强心苷类治疗效果不好的严重心功能不全者磷酸二酯酶抑制剂

米力农：抑制磷酸二酯Ⅲ(PDEⅢ)→cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。

血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构效应AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯—AT1受体拮抗药——缓激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长ACEI逆转重构肥厚的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖

AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷（促钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：

轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯病例（续）同时，为消除水肿，选用以下药物进行治疗：氢氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明显增多及水肿开始消退时加服10%氯化钾10ml，3次/日，随后改为氢氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。讨论（四）氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制是什么？当尿量明显增多时为何减量并服用氯化钾？氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合用有何意义？

血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。血管扩张药【抗心衰作用】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V