以带脉理论辨治软组织损伤性腰痛

以带脉理论辨治软组织损伤性腰痛软损伤性腰痛是临床常见病、多发病，损伤结构涉及椎间盘、椎间关节、韧带、肌肉及相关神经，临床表现复杂。在目前按摩推拿学中，伤筋病症的理论更偏重于“经筋论”，认为各种颈、肩、腰、腿痛主要是局部的经筋受损，以运动系统软组织损伤理论指导临床。近年来，颈肩腰腿痛的治疗多以“疏通督脉”立论，不论是椎间盘性疾病，还是椎间关节及周围软组织损伤，其手法治疗主要在于“舒筋通络，理筋整复，活血化瘀，滑利关节”。而对中医针灸推拿学基本治则“疏通经络”强调不够。在针灸推拿治疗腰椎间盘突出症、上腰段椎间关节紊乱症的临床研究中，我们发现，L₂,椎间关节紊乱症及合并的第三腰椎横突综合症、臀上皮神经损伤、髂腰肌损伤（即腰神经前支及后支损伤）以及椎间盘源性腰痛的疼痛部位与中医经络“带脉”的循行路线极为相似，患者广泛的腰臀部疼痛伴腹股沟疼痛不适，与带脉病候“腹腰脊痛，冲阴股”颇为符合。由于这类腰痛多由急性或慢性损伤而引发，中医辨证为气滞血瘀，故我们称这类腰痛为“带脉瘀滞型腰痛”，以区别于妇科临床常见的“虚损型或湿阻型带脉腰痛”。谈到带脉的作用与主治病症，往往想到妇科病症。但作为横行的约束纵行经脉的带脉，其意义可能不仅仅止于带下、子宫脱垂等妇科病症及一些。腰酸肢重、腰腹重坠、冷痛，这些带脉受损的表现在骨伤科临床也很常见。《脉经平奇经八脉病》载：带脉“左右绕脐，腹腰脊痛，冲阴股也。”就是带脉受损后的急性病症。故在软组织损伤性腰痛的诊治中，应重视横行于腰脊、腹部的“总束诸脉”的带脉的作用。本文欲通过古代、现代文献研究，从经脉循行、解剖形态、临床表现、治疗原则等方面，初步构建“带脉瘀滞型腰痛”的概念，奠定软组织损伤性腰痛的中医经络带脉理论基础，为软组织损伤性腰痛的中医经络病机、辨证、治则、治法的规范化打下基础。带脉腰痛相关文献回顾奇经八脉理论是在历代医家的总结中逐渐形成的，作为奇经八脉之一的带脉，其循行、功能、病候、交会穴等尚不完善。带脉的循行及与其它经脉的交会穴《广雅》云：“带，束也。”从分布上看，带脉行于腰带部位。《灵枢・经别》云：“足少阴之正，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”说明带脉于十四椎附近与相关经脉相联系。《素问・痿论》云：“冲脉…阳明……会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。”带脉如束带横行于腰间，与前后之督脉、冲脉、阳明脉等相联系。《难经》则明确记载：“带脉者，起于季胁，回身一周。”并云：“维道，足少阳、带脉之会。”带脉循行已具雏形。《奇经八脉考》：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然。又与足少阳会于五枢、维道，凡八穴。”较详细地描述了带脉的循行路线与交会穴位。窦汉卿《针经指南》言“足临泣通于带脉”，足临泣为带脉的八脉交会穴。综上所述，带脉循行可能经过腰背部当十四椎附近，从胁肋之下，斜向下行，交会于足少阳胆经的带脉穴、五枢穴、维道穴，即在带脉穴处再向前下方沿髂前上嵴前缘斜行到少腹部，经气街至腹下中央。左右两侧在腰背、腹耻部连续，绕身一周。带脉功能及带脉病候《难经》论奇经八脉作用“沟渠满溢，流于深湖…人脉隆盛，人于八脉。”《奇经八脉考》：“正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，正经之脉隆盛，则入于奇经。”说明奇经八脉与十二经脉之间具有类似于湖泽与沟渠的关系，奇经八脉对十二经脉的正常运行与功能的保持有调节作用。“带脉，所以总约诸脉者也。”带脉横行于腰腹部，联系腰腹部诸脉，从功能上看有约束、调节腰腹部经脉和脏腑的作用。带脉之为病，《素问・痿论》云：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。”《难经・二十九难》曰：“带之为病，腹满，腰痛溶溶如坐水中。”《金匮要略・五脏风寒积聚病篇》描述肾着之症候，“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腰重如带五千钱。”与《难经》带之为病，如出一辙。《张氏医通诸病门》曰：“腰痛如以带束引痛，此属带脉为病。”带脉为病，以其所过部位的疼痛不适为主要特征。病变有虚实两端，实者乃邪气客带，带脉不和；虚者乃带脉虚衰，固约不力，引发带脉不引。临床表现为腰部酸软、腰部冷痛、腰痛连及腹部，或腹痛引腰脊、下肢不利等。针对软组织损伤性腰痛伴有腹痛、腹股沟疼痛不适的病症，我们提出“带脉瘀滞型腰痛”的概念。带脉瘀滞证，多囚跌仆闪扭，或反复劳作，致带脉气滞血瘀，证见腰腿疼痛如针刺，腰腹坠胀，腰痛连及腹部、阴股部。正如《脉经平奇经八脉病》载：带脉“左右绕脐，腹腰脊痛，冲阴股也。”叶天士《临证指南医案》认为“肝肾下病，必留连及奇经八脉。……久发频发之恙必伤及络”。即久病不愈或疑难杂症者，当参诸奇经。这与临床带脉瘀滞型腰痛颇为相似。腰部软组织损伤疼痛初期为腰部局部经脉损伤的表现，如反复发作或久病，影响至奇经八脉之带脉，才会循带脉出现腰、腹部的同时疼痛。带脉病候的治疗，应以“疏通带脉”为主，可循带脉选取腰腹部穴位，如《灵枢癫狂》云：“灸带脉于腰相去三寸”；《甲乙经》载：“腰痛不得转侧，章门主之。”或取通带脉之八脉交会穴足临泣。综上所述，带脉是唯一横行于腰腹部的经脉，其循行从腰背部当十四椎附近，经胁肋之下，斜向下行，经带脉穴、五枢穴、维道穴，经气街至腹下中央，绕身一周。带脉总约诸脉，外伤严重或频发、久病损及带脉，可致带脉瘀滞型腰痛，表现为腰痛循带脉循行部位连及腹部、阴股。带脉瘀滞型腰痛的现代医学认识“腰痛连及臀、腿，腰痛循带脉循行部位连及腹部、阴股。”古人所观察到的这些表现，我们现代临床上是否可以见到?在什么情况下，软组织损伤性腰痛可以表现为带脉循行部位的疼痛与不适?其解剖依据、其生理病理基础如何?有无更好的治疗方案?在临床上，某些腰椎间盘突出症与上腰段椎间关节紊乱症有类似于带脉瘀滞型腰痛的表现。这些临床病例的疼痛部位与带脉的循行部位极为相似。10多年前，笔者即对腰痛出现腹股沟部疼痛有过探讨近年来随着软组织损伤性腰痛研究的不断深入，腰痛伴有腹痛、腹股沟部疼痛的机制有了更明确的解释。第三腰椎横突综合征是临床腰痛的常见诊断，其临床表现是第三腰椎横突端部压痛、臀上皮神经分布区疼痛，但其被命名为综合征的原因是有腹股沟、股内侧区的疼痛或牵拉紧张感。通常被解释为腰部软组织损伤刺激脊神经后支，引发腰臀部疼痛；同时对后支的刺激引发同脊髓节段脊神经前支的反应性增高，导致脊神经前支分布区域，特别是髂腰肌紧张而致。第三腰椎横突综合征，必然有L_2-3椎间关节紊乱，会出现L_2-3棘突间、椎间关节、腰三横突端部等循L₂脊神经后支分布部位的疼痛，同时L₂脊神经前支反应性增高，分泌神经血管活性物质，引发腹部、腹股沟区域的疼痛。带脉出“十四椎”下，恰在L_2-3椎体之间，L₂脊神经后支沿L<sub>2-3</su棘突间、L<sub>2-3</su椎>间关节、L<sub>3</su横突分布；LL₂脊神经前支沿髂前上棘内侧，穿腹股沟韧带深面至股部。故第三腰椎横突综合征的临床表现是典型的按带脉循行部位的腰腹部疼痛不适。近些年，随着对椎间盘病变认识的深入，普遍认为椎间盘源性腰痛也会表现出类似于L_2-3脊柱节段损伤的腰痛及腹股沟部疼痛。其发病率可能占椎间盘源性腰痛的10％左右。腰椎间盘突出对炎性神经根的机械刺激只能引起坐骨神经痛，而刺激纤维环外层及后纵韧带才可以诱发下腰痛。最近的研究证实，椎间盘源性腰痛是一种牵涉痛。L₂脊神经后支与L₅S₁椎间盘后侧的传入感觉神经，聚合于L_1-2背根神经节内；L_1-2背根神经节内的部分神经细胞在发出分支组成第2腰神经后支的同时，可发出分支参与组成交感神经纤维且可能传导L_4-5、L₅S₁，椎间盘后方的疼痛。也就是说，腰椎间盘病变产生的痛觉冲动，经参与痛觉传导的交感神经纤维传递至L<sub>1-2</sub脊神经节，其中部分沿L<sub>1-2</sub腰神经后支传递至下腰部并在其末梢释放某些介质，从而诱发痛觉冲动，产生牵涉性下腰痛。同样证实，腰椎间盘突出症患者主诉的腹股沟区及下腹部疼痛，也为腰间盘病变所致牵涉痛，其传导神经同样为腰椎旁交感干内的交感神经。总之，椎间盘后侧的痛觉信号投射到L₂背根神经节，并与L₂脊神经后支、前支聚合到L₂背根神经节细胞，这样就可以解释为什么椎间盘病变患者在腰痛的同时会产生臀部、大腿近端、腹股沟区的广泛疼痛。第三腰椎横突综合症与椎间盘源性腰痛都会出现带脉类似症候，腰部疼痛、臀部疼痛、腹股沟部疼痛，但在临床诊治方面应该加以区分。腰部上段软组织损伤主要以L_2-3椎间关节紊乱及其周围软组织的损伤为主，影响脊神经后支及前支。治疗上应筋骨并重，重点治疗腰背部的胸12至腰3平面，特别是腰2、3平面，临床可取得很好的疗效。腰部下段软组织损伤以下腰段椎间盘源性腰痛为主，治疗应以下腰段为主，或采取下腰段的点、拨、扳、牵引，或通过对臀上皮神经、腹股沟区的重刺激，达到抑制疼痛，促进病痛减轻的效果。“带脉瘀滞型腰痛”概念构建的展望除经筋理论外，用于指导软组织损伤性腰痛诊治的中医经络理论基础还可考虑督脉、带脉理论。带脉横贯腰腹，总束诸脉；带脉损伤有“腹腰脊痛，冲阴股”，故其在腰痛的发病、病机等基础理论及临床治疗方面应具有重要意义。软组织损伤性腰痛出现腰部及腹部疼痛，有其相关解剖、生理学基础。脊柱后方（腰痛）、前方（腹痛）的软组织损伤影响到腰部脊神经后支及前支。L_2-3椎间关节紊乱症及合并的第三腰椎横突综合症、臀上皮神经损伤、髂腰肌损伤及腰椎间盘突出症都会出现类似的临床表现。中医针灸推拿学对其认识可从带脉理论进行阐释，通过挖掘中医文献可能提供更好的治疗方法。我们通过查阅古代及现代文献，初步提出了“带脉瘀滞型腰痛”的概念