慢性阻塞性肺疾病2

主要内容COPD的定义、发病情况COPD的病因与发病机制COPD的临床表现、辅助检查COPD的诊断依据、严重程度分级、分期COPD的鉴别诊断COPD的并发症COPD的治疗（稳定期、急性加重期）COPD的预防1第一页，共80页。一、慢性阻塞性肺疾病的定义ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD2第二页，共80页。COPD的定义

COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与气道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应正常COPD2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我国指南3第三页，共80页。COPD的发病情况COPD目前居全球死亡原因的第4位。预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD患病率占40岁以上人群的8．2%。4第四页，共80页。1970～2002年美国六大疾病死亡趋势图Source:JemalA.etal.JAMA20055第五页，共80页。

1990

2020缺血性心脏病 脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范围COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet19976第六页，共80页。COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系7第七页，共80页。慢性支气管炎定义:是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后,患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续2年或2年以上。慢性支气管炎的定义属于临床范畴。8第八页，共80页。肺气肿定义：终末细支气管的远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。

破坏是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺气肿的定义为病理解剖术语。9第九页，共80页。注意慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为COPD；某些疾病如囊性纤维化，虽然有显著气流受限，但仍然不能归入COPD；已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张，肺结核，弥漫性泛细支气管炎(DPB)或闭塞性细支气管炎(BOOP)等也不包括在COPD内。

10第十页，共80页。二、COPD的病因与发病机制11第十一页，共80页。COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因气道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应12第十二页，共80页。病因及发病机制吸烟职业粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制其它：营养不良、气温变化等13第十三页，共80页。吸烟1、吸烟者比不吸烟者患病率高2-8倍。2、化学物质损伤支气管上皮细胞及纤毛运动。3、支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多。

气道净化能力下降。4、5、参与氧化应激，氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹性纤维，诱发肺气肿形成。14第十四页，共80页。空气污染职业粉尘及化学物质如二氧化硅、煤尘、烟雾、工业废气及室内空气污染，损伤支气管粘膜上皮，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害，粘液分泌增加。化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用15第十五页，共80页。感染发生发展的重要原因之一，细菌:肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，葡萄球菌等，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。感染造成呼吸道粘膜上皮损伤，慢性炎症。慢性炎症是特征性改变，中性粒细胞，巨噬细胞T淋巴细胞等参与，中性粒细胞活化聚集是重要环节-释放中性粒细胞弹性蛋白酶等生物活性物质-粘液分泌多-破坏肺实质16第十六页，共80页。蛋白酶-抗蛋白酶失衡慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，可释放多量弹性蛋白酶降解肺组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破坏肺泡壁结构。弹性蛋白酶释放增多0117第十七页，共80页。抗蛋白酶对于弹性蛋白酶等对中蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种，失活后则增强了弹性蛋白酶的损伤作用。抗蛋白酶释放减少0218第十八页，共80页。其它因素气候变化，寒冷空气能刺激腺体引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。血管收缩，循环障碍，利于继发感染。植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,患者副交感神经功能亢进，气道反应性增强。19第十九页，共80页。其它因素老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，吞噬细胞系统机能衰退，也可使COPD发病增加。营养不良：机体对感染的抵抗力降低，支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱。

20第二十页，共80页。机制炎症机制，蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡机制，氧化应激机制，自主神经功能失调等----小气道病变（小气道炎症，纤维组织形成，小气道粘液栓）-小气道阻力增大----肺气肿病变-小气道牵拉力下降-小气道塌陷肺气肿-肺泡弹性回缩力下降小气道病变+肺气肿病变---持续气流受限（COPD特征性改变）21第二十一页，共80页。CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-122第二十二页，共80页。COPD的病理

慢性支气管炎肺气肿23第二十三页，共80页。慢性支气管炎病理1.支气管上皮细胞变性、坏死，杯状细胞增多肥大，支气管粘液腺增生肥大。分泌物潴留。2.各级支气管壁炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主。3.反复炎症导致支气管壁的损伤与修复过程反复发生，引起气道结构的重塑、瘢痕形成、管腔狭窄，导致气流受限。24第二十四页，共80页。

肺气肿病理变化小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。全小叶肺气肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引起所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶内。25第二十五页，共80页。小叶中央型肺气肿26第二十六页，共80页。全小叶型肺气肿27第二十七页，共80页。病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常28第二十八页，共80页。

进一步发展

最终导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病通气不足:

小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调：肺气肿，肺毛细血管减少弥散障碍：肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少29第二十九页，共80页。三、COPD的临床表现30第三十页，共80页。慢性阻塞性肺疾病的症状起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时易发①慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，并发感染时，痰液呈粘液脓性。晨起排痰。③气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，逐渐加重，表现为活动耐力下降。④喘息或胸闷，一般是重度或急性发作时。⑤其它：疲乏、食欲下降、体重减轻等全身症状。

31第三十一页，共80页。慢性阻塞性肺疾病的体征早期无异常体症，疾病进展出现肺气肿体征。视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，缩唇呼吸等。触诊：语音震颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降。听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者双肺可闻及干湿啰音。

32第三十二页，共80页。支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、双肺底可闻及啰音。*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。33第三十三页，共80页。34第三十四页，共80页。肺气肿型（或粉喘型，PP型）肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。X线胸片：双肺透明度增加。肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。35第三十五页，共80页。36第三十六页，共80页。四、实验室及特殊检查37第三十七页，共80页。肺功能检查主要检查，是判断持续气流受限的主要客观指标，诊断COPD的金标准。用于诊断、严重程度评定、预后判断等。38第三十八页，共80页。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是评价持续气流受限的敏感指标。

吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）＜70%，FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆的持续气流受限。39第三十九页，共80页。2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、肺活量（VC）。COPD患者TLC、FRC、RV增高，VC降低，表明过度通气。由于TLC增加不如RV明显，所以RV/TLC增高3.一氧化碳弥散量（ＤＬco）与肺泡通气量（VA）比值（ＤＬco/VA）下降。40第四十页，共80页。

VCICICIRVVCTLC

VTERVFRCRVRV

图.肺容积及其组成41第四十一页，共80页。

三类通气功能障碍肺功改变比较

阻塞性限制性混合型机理呼气时气道狭窄肺容量减小肺功能改变MVV<80

VC<80%MVV,VC皆<80%呼气流速指标↓呼气流速指标正常

呼气流速指标↓RV↑或正常RV↓或正常RV可正常,↑或↓肺活量时间>4秒肺活量时间<4秒肺活量时间≈4秒RV/TLC↑RV/TLC↓42第四十二页，共80页。胸部X线正位早无变化。*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。43第四十三页，共80页。

胸部ＣＴ高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。对于了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度，以及预计肺大疱切除或外科减容效果有一定价值。

44第四十四页，共80页。其它辅助检查心电图检查血气分析：判断呼吸衰竭及其类型，缺氧程度，酸碱是否失衡等血常规和痰涂片、培养检查血生化45第四十五页，共80页。五、诊断、严重程度分级、分期46第四十六页，共80页。COPD的诊断1、吸烟等高危因素2、临床症状：咳嗽、咳痰、气喘3、体征：肺气肿、4、肺功能:持续气流受限-必备条件。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7为确定存在持续气流受限的界限。47第四十七页，共80页。病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，脓性痰或黏液脓痰，可伴有发热，导致需要改变原有的治疗方案。稳定期：症状稳定或症状轻微48第四十八页，共80页。稳定期COPD综合指标体系进行病情评估（包括症状评估，肺功能评估，急性加重风险评估）作出综合性评估制定稳定期治疗方案49第四十九页，共80页。症状评估呼吸困难症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或停下休息3级平地行走100米左右或数分钟后停下来喘气4级严重呼吸困难不能离家或在穿衣服时即出现呼吸困难mMRC问卷mMRC分级50第五十页，共80页。

肺功能评估

COPD气流受限严重程度分级肺功能分级I级（轻度）患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1%PRED)FEV1/FVC<0.7FEV1≥80%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状II级（中度）50%≤FEV1<80%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状III级（重度）30%≤FEV1<50%预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状IV级（极重度）FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴有慢性呼吸衰竭51第五十一页，共80页。急性加重风险评估上一年发生急性加重>2次FEV1%PRED<50%急性加重风险增加52第五十二页，共80页。六、COPD的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核支气管肺癌其它原因所致的气腔扩张疾病-肺气肿其他引起劳力性气促的疾病—各类心脏病53第五十三页，共80页。支气管哮喘儿童或青少年期起病常有过敏史常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重，症状经治疗或不经治疗而自然缓解气流受限可逆支气管舒张试验或支气管激发试验阳性54第五十四页，共80页。注意某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状或者气流不可逆受限时，将被归入COPD；55第五十五页，共80页。支气管扩张反复咳嗽、咳痰或咯血固定湿罗音CT或胸片改变56第五十六页，共80页。肺结核低热、盗汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像学改变57第五十七页，共80页。弥漫性泛细支气管炎咳嗽58第五十八页，共80页。支气管肺癌咳嗽痰血胸痛肺内占位59第五十九页，共80页。七、COPD的并发症

慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全60第六十页，共80页。气胸61第六十一页，共80页。八、COPD的治疗62第六十二页，共80页。COPD稳定期的治疗健康教育，戒烟，去除危险因素支气管扩张剂（参照评估表)祛痰糖皮质激素长期家庭氧疗无创通气康复治疗63第六十三页，共80页。

支气管扩张剂目的：松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状原则：首选抗胆碱能药物，β2受体激动剂、茶碱类为次选。长期规则应用短期按需应用。64第六十四页，共80页。常见支气管扩张剂支气管扩张剂常见药物抗胆碱能药物阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩异丙托溴铵维持6-8小时噻托溴铵维持24小时β2受体激动剂激活腺苷环化酶，使cAMP增加，松驰气道平滑肌。沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特罗、福莫特罗（长效）茶碱类药氨茶碱、多索茶碱缓释或控释片65第六十五页，共80页。支气管扩张剂用药方法吸入和口服给药新药的开发短效支气管扩张剂首选吸入治疗长效支气管扩张剂FormoteralSalmeteralTiotropium66第六十六页，共80页。粘液溶解剂（mucolytics）：可使粘蛋白破坏：乙酰半胱氨酸痰液调节剂（mucoregulators）：通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度：氨溴索刺激排痰药：氯化胺祛痰药67第六十七页，共80页。吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证长期规律吸入糖皮质激素适合高风险的C组和D组，这一治疗可以明显减少急性发作频率，改善生活质量（A类证据）联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好，如沙美特罗加氟替卡松，福美特罗加布地奈德68第六十八页，共80页。长期家庭氧疗（LTOT）对COPD及呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率延缓肺动脉高压发生长期家庭氧疗（LTOT）指征：PaO2＜55mmHg或SaO2＜88%,不论是否有高碳酸血症PaO255mmHg～60mmHg或SaO2＜8９%,合并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（红红细胞比容大于０.５５)流量1.0~2.０L/min，PaO2一般》8.0kPa（60mmHg）或SaO2达９０％。吸氧持续时间不应少于15小时/日。鼻导管给氧69第六十九页，共80页。康复治疗改善活动能力，提高生活质量。

包括呼吸肌肉训练，缩唇呼吸腹式呼吸等，营养支持和精神治疗以及戒烟教育等。70第七十页，共80页。稳定期COPD患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物患者综合评估分组特征肺功能分级上一年急性加重次数mMRC分级首选治疗药物A组低风险症状少GOLD1-2级《1次0-1级SAMA+SABA,必要时B组低风险症状多GOLD1-2级《1次>2级LAMA+LABAC组高风险症状少GOLD3-4级>2次0-1级ICS+LAMA或LAMAD组高风险症状多GOLD3-4级>2次>2级ICS+LAMA或LAMASABA:短效β2受体激动剂；SAMA;短效抗胆碱能药物；LAMA长效β2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。71第七十一页，共80页。

IV级:极重度

III级:重度

II级:中度

I级:轻度根据疾病的严重程度选择治疗方案FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predicted伴有慢性呼吸衰竭规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康