可必特治疗支气管哮喘合并感染3

个案病例

主诉：患儿，男，6岁2个月，因“发热咳嗽气喘4天，加重1天”入院。现病史：患儿缘于4天前无明显诱因出现发热，体温不规则，最高体温达39.0℃以上，热峰1-2次/日，无寒战及抽搐，伴咳嗽，咳嗽呈阵发性连声咳，稍气喘，无呼吸困难，伴有打喷嚏、流清涕，无呕吐及腹泻。病后在当地医院给予头孢噻肟、利巴韦林、氨茶碱等点滴治疗（具体不详），患儿仍有发热，咳嗽加重，为阵发性刺激样咳嗽伴有气喘，夜间为重，昨晚患儿喘憋，烦躁，喜坐位，尚能平卧，说话能成句，但伴有气促，今急来我院就诊，门诊拟“喘息性支气管炎”收入院治疗。患儿自起病来，精神欠佳，食欲欠佳，昨起睡眠不安，大小便正常，体重如常。家属否认异物吸入史。第一页，共26页。既往史及家族史患儿是G1P1，足月剖宫产，新生儿期无异常。2岁时出现咳喘症状，每年发作3-5次，每次持续5-7天，经点滴治疗后缓解。平时常流清涕、打喷嚏、揉鼻子，去年11月份发作后在我院诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎，缓解后予以信必可.内舒拿吸入并口服顺尔宁，患儿一直未再发喘息，无夜间憋醒及胸闷、气促、活动受限。峰流速仪监测PEF实测值/个人最佳值在80%以上，PEF日变异率小于20%.但近半月患儿家属自行停药亦未监测PEF。婴儿期患湿疹。有食用虾子起风团样皮疹。去年在我院行过敏原筛查提示屋尘螨++++。患儿父母体健，否认哮喘病史及家族史，否认过敏病史及鼻炎史。第二页，共26页。入院体查体温38.4℃，脉搏130次／分，呼吸34次／分，体重22kg，血压100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸稍急促，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，右肺呼吸音粗糙，可闻及弥漫响亮哮鸣音，左肺呼吸音较右肺明显减低，闻及少许湿罗音，呼气相延长，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢末端无疱疹。心腹查体未见异常。未见桶状胸、杵状指。第三页，共26页。辅助检查血常规：WBC6.12×109/L,L23%,N67.6%,RBC4.62×1012/L,HGB114g/L,PLT156.4×109/L，EOS0.03×109/L血肺炎支原体、衣原体抗体阴性白介素6测定：23.2pg/ml;免疫球蛋白IgE：417IU/ml,

胸片:双肺纹理增多、模糊，其间可见点片状密度增高影致左心缘显示不清，右肺充气过度。肝功能，生化，离子，正常PPD72小时阴性胸部CT：左肺舌叶及左肺上叶前端可见高密度实变影，密度不均，边界不清，右肺充气过度。心电图：窦性心动过速。第四页，共26页。影像学资料第五页，共26页。检验单第六页，共26页。肺通气功能检查第七页，共26页。诊断支气管肺炎支气管哮喘急性发作（中度）支气管哮喘（轻度持续）（部分控制）过敏性鼻炎第八页，共26页。诊断与鉴别诊断支气管哮喘心源性哮喘肺部变态反应性疾病纵隔气道周围肿物压迫先天性心、血管异常异物吸入先天性喉、气管、支气管异常结核等感染性疾病胃食管反流第九页，共26页。哮喘诊断标准1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5、临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：Ⅰ、支气管激发试验或运动激发试验阳性；Ⅱ、证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％；③最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)大于或等于20％；符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。第十页，共26页。诊断依据根据患儿发热、咳嗽、气喘等症状及肺部湿罗音，影像学资料诊断支气管肺炎明确。患儿符合哮喘诊断标准1、2、3、4条诊断为支气管哮喘，根据患儿说话时气促、喜坐，精神上有烦躁症状，心率、呼吸增快诊断支气管哮喘急性中度发作，吸入及药物控制满意，但仍有急性发作，诊断为部分控制。第十一页，共26页。治疗第1天可必特雾化吸入2.5ml/次，q6h。普米克1mg/次，q6h。头孢噻肟、阿奇霉素抗感染。甲强龙2mg/kg/次，q12h静脉点滴。顺尔宁5毫克每晚嚼服，西替利嗪滴剂14滴，qN。0.05%糠酸莫米松鼻吸入，BiD。第十二页，共26页。治疗第3天患儿无发热，一般情况好转，但仍有阵发性刺激样咳嗽，较剧烈，清晨最重，咳嗽剧烈时伴有气喘，无呼吸困难。左肺呼吸音仍低，闻及较多细湿罗音，双肺哮鸣音明显减少。继续抗感染，甲强龙减为1mg/次，q12h，可比特及普米克雾化改为q8h，其余治疗不变。第十三页，共26页。治疗

第5-7天5天后患儿体温正常，咳嗽缓解，无气促、喘憋，夜间睡眠安静。左肺闻及湿罗音，双肺未闻及哮鸣音。继续头孢噻肟抗感染，停用阿奇霉素，停用甲强龙，继续可比特、普米克雾化，加用中频脉冲治疗。7天后患儿偶有咳嗽，有痰，能咳出，肺部少许痰鸣音，复查胸片炎症较前明显吸收。第十四页，共26页。治疗出院后普米克0.5mg，q12h，雾化吸入可必特2.5ml，q12h，雾化吸入1周顺尔宁5mg，睡前口服头孢地尼2片/日，tid，口服1周出院1周后呼吸专科复诊，呼气峰流速仪监测PEF并做好记录。第十五页，共26页。肺通气功能检查第十六页，共26页。预后和随访住院9天偶有咳嗽肺部无阳性体征带药出院出院2天出现咳嗽，就诊双肺闻及哮鸣音雾化布地奈德可必特改为信必可1钦/次2次/日第十七页，共26页。讨论第十八页，共26页。

胆碱能神经性气道收缩

存在于大,小气道

神经节副交感神经气道平滑肌粘膜下腺体MM1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2受体是负反馈调节受体，抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3受体使支气管收缩，粘液分泌增多M受体的分布密度随气道口径变小而减少第十九页，共26页。哮喘该如何治疗呢？针对气道慢性炎症最好的治疗就是规律吸入皮质激素，因为哮喘的本质就是气道慢性炎症。掌握快速缓解药物和长期控制药物的区别强调吸入治疗，并掌握正确的吸入方法哮喘的治疗是一个长期的过程强调患者的教育和家庭管理定期与医生联系以便根据病情制定合理的治疗计划。第二十页，共26页。在哮喘急性发作时最优治疗GINA2008指出哮喘急性发作时，联合雾化吸入抗胆碱能药物(异丙托溴铵)和β2受体激动剂的支气管扩张疗效优于单药治疗.PRACTALL2008指出吸入型异丙托溴铵是除ß2受体激动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物。吸入型异丙托溴铵与ß2受体激动剂联合治疗可有效控制儿童哮喘急性发作吸入型异丙托溴铵的副作用小第二十一页，共26页。哮喘急性发作期治疗流程第二十二页，共26页。治疗体会患儿有长期吸入信必可，对β2受体激动剂治疗敏感性下降。患儿有心率快，胸闷表现，不易多次、大剂量使用β2受体激动剂。可必特联合应用普米克令舒雾化吸入治疗，有相互协同作用，大大增加了单一药物治疗作用，起到减少激素用量和预防β2受体敏感性下降的双重作用。异丙托溴铵弥补以上不足，且安全性高，疗效佳，在治疗中发挥了关键作用第二十三页，共26页。抗胆碱能药更适用于儿童

喘息性疾病的气道高反应性研究发现健康的儿童气道反应性高于成人，年龄相关的气道反应性差异可能是婴幼儿易发生气道阻塞的原因与β受体通路相比较，年幼儿童的喘息可能更多的是通过胆碱能机制介导1幼年个体气道平滑肌M受体高表达，可使其对胆碱能刺激的反应更敏感2婴幼儿β受体发育不成熟且稀少，反复使用β受体激动剂后气道内β受体数量和敏感性均下降，产生耐受性3第二十四页，共26页。总结联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物的支气管扩张疗效优于单药治疗选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑联合雾