南京-急诊重症患者血糖控制与管理2015年

讲者介绍

博士，硕士研究生导师，副教授湖南省人民医院护理部副主任湖南省护理学会理事湖南省护理学会重症专业委员会副主委香港中文大学访问学者《中华现代护理杂志》编委《护理学报》编委主持省部级课题7项，获中华护理学会科技奖、湖南省医学科技奖、省自然科学优秀论文奖多项发表论文40余篇/SCI4篇、专著7部、国家实用新型专利8项第一页，共33页。案例分享

xx，男，46岁，因SAP、严重脓毒症急诊入EICU治疗，检测血糖16.4mmol/l，既往无糖尿病史......第二页，共33页。1.急诊重症患者高血糖处理2.低血糖的观察与急救3.便携式血糖仪的质量控制4.血糖波动与监测频率5.医嘱制度与口头医嘱管理6.医护合作与医护沟通案例分享

存在哪些问题呢？术技理管第三页，共33页。寻找急诊重症患者最佳血糖管理策略……第四页，共33页。急诊科患者血糖异常发生率高

73%重症患者不论是否有糖尿病病史，糖代谢异常普遍存在。研究显示：ICU高血糖发生率高达43-50%，低血糖发生率为12.59-26.5%。BrealeyD,2009；肖有为.2010；KrinsleyJS,2011。现状第五页，共33页。视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常高血糖危害急性损伤慢性损伤高血糖导致多种并发症，增加死亡风险，影响患者预后DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807现状第六页，共33页。7高血糖对重症患者预后影响KrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顾分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与预后关系KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平高于非存活组。现状第七页，共33页。控制高血糖避免低血糖保持血糖水平相对稳定重症患者血糖控制三大原则原则

2009；AACE/ADA控调精准最佳血糖控制策略，还应避免增加血糖检测次数及人员工作量。第八页，共33页。目标

急诊重症病人血糖控制目标

最佳目标值的进展：

Endocrpract.2013；InzucchiSE，2013；MentulaP,2005；VandenBergheG，2006；DellingerRP，2005第九页，共33页。强化血糖控制：4.4~6.1mmol/L

与低血糖发生有关而广受质疑；拯救脓毒症运动：重症患者血糖控制在6.1~8.3mmol/L安全有效；InzucchiSE的研究发现将血糖从12.8mmol/L降至10.0mmol/L即能降低病死率，进一步降低血糖未发现额外获益；权威指南权衡获益与风险推荐7.8~10.0mmol/L。最佳目标值的争议

<8.3mmol/LOR7.8~10.0mmol/LMentulaP,2005;VandenBergheG，2006;DellingerRP，2005;Inzucchi;SE，2013目标

第十页，共33页。血糖平衡良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡目标

第十一页，共33页。

最佳血糖目标值评判指标：

四项一级指标和17项二级指标

不良事件：低血糖和50%葡萄糖抢救事件生化指标：降钙素原、白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白并发症：切口感染&腹腔感染&肺部感染&败血症&急性呼吸窘迫综合征

&多器官功能衰竭综合征&休克和死亡其他：住ICU时间&住院时间和住院费用。构建最佳血糖目标值评价体系目标

杨金旭，石泽亚.血糖控制目标对术后应激性高血糖预后的综合评价体系研究，中国现代医学杂志2013，23（9）：105-108.第十二页，共33页。两组最佳血糖目标值比较研究目标

石泽亚，唐四元、周煦.两组经典血糖控制目标对重症急性胰腺炎患者获益的比较研究[J].中国现代医学杂志,2014(18):70-74.重症患者血糖控制在7.8~10mmol/L可降低低血糖风险，更快地达到控制目标，更安全。对于预后的改善有待进一步研究证实。第十三页，共33页。胰岛素治疗与给药方法胰岛素方案胰岛素是控制血糖的首选药物降糖、抗炎、抗免疫功能，改善预后第十四页，共33页。FurnaryT：PortlandProtocol-外科/危重护理环境YaleProtocol-内科危重护理环境VandenBurghe–危重护理环境DIGAMI-急救环境Markovitz-心脏手术后环境）国外优秀的胰岛素治疗方案MentulaP,2005；VandenBergheG，2006.胰岛素方案第十五页，共33页。16患者入ICU即刻测定血糖血糖大于10.0mmol/L启动方案微电脑泵持续输注胰岛素和葡萄糖，生理盐水50ml+胰岛素50u（1U/ml）。设计思路－启动胰岛素方案DellingerRP2008;第十六页，共33页。输注葡萄糖及胰岛素比例胰岛素方案VandenBergheG,2006;DevosP,2007第十七页，共33页。目标导向性血糖控制方案胰岛素方案第十八页，共33页。目标导向性血糖控制策略在重症患者的应用前瞻性随机对照研究91例SICU的急性重症胰腺炎患者实验组46例对照组45例两组患者血糖控制情况比较两组患者院内感染比较例B组A组石泽亚.唐四元，周煦.目标导向性血糖控制策略在急性重症胰腺炎的应用[J].中国现代医学杂志.2014.24（34）：49-53.胰岛素方案第十九页，共33页。目标导向性血糖控制方案的临床意义胰岛素方案第二十页，共33页。ApplicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemiaRandomized,prospectiveclinicalstudy86patientsdiagnosedwithSHG,whowereadmittedtotheICUaftersurgeryExperimentalgroup(BGCOP)43Controlgroup(CIIT)43

ComparisonofadverseeventincidencebetweentwogroupsnnComparisonofcomplicationratebetweenthetwogroupsComparisonofbloodglucosecontroleffectivenessbetweentwogroups胰岛素方案ShiZeYa，TangSiYuan，Applicationofaglycaemiccontroloptimizationprogrammeinpatientswithstresshyperglycaemia[J].CriticalCareNurses.2014.9（13）：834-836.第二十一页，共33页。22低血糖—血糖控制的双刃剑后果：可出现严重并发症，甚至死亡。急危重症患者因昏迷或有创机械通气等原因，低血糖症状如饥饿、心悸、出汗等易被原发疾病所掩盖，使临床医护人员无法在低血糖早期识别，导致症状恶化。胰岛素方案第二十二页，共33页。1.护理人员执行的低血糖治疗方案：

BG＜3.9mmol/L立即给予50%葡萄糖20ml静脉治疗，15分钟后检测，直到BG值达到4.4mmol/L以上。2.意义：避免潜在的轻度低血糖事件（如BG值3.3～3.8mmol/L]）加重为更严重的低血糖事件（如BG值＜2.2mmol/L]）。低血糖治疗方案

（nursedrivenhypoglycemiatreatmentprotocols）低血糖急救莫吉斯等,2009第二十三页，共33页。思考ICU病人血糖检测的安全曲线？之间?第二十四页，共33页。沟通不畅、合作不良、达不成目标医护合作医护一体化模式第二十五页，共33页。医护团队共同讨论制定重症患者血糖管理方案和血糖控制目标值，共同关注患者各种内环境改变，护士根据血糖管理方案精准的调整胰岛素泵速度与剂量，将患者血糖值动态变化反馈给医生，共同达到控制目标，以解决患者问题及改善临床结局。希望左手做事，右手能懂！医护一体化血糖管理模式医护合作第二十六页，共33页。医护合作医护沟通——SBAR沟通模式一种以证据为基础的标准沟通方式，保证紧急情况下信息的准确传递。美国亚利桑那州医疗协会要求下属100余家医疗机构采用SBAR沟通模式以减少由于沟通不良而引起的不安全因素。英国:运用SBAR沟通模式进行医护之间的病人病情的交班。MitchellEL，2012。NovakK，2013.IlanＲ，2012.第二十七页，共33页。SBARS---Situation(现状)B---Background(背景)A---Assessment(评估)R---Recommendation(建议)3床SAP患者xx测得血糖16.4mmol/L；患者神志清楚，体温38℃，行CVVH治疗，输液美平组，既往无糖尿病史；我认为问题是应激性高血糖；建议持续胰岛素泵入治疗（标准方案）。沟通方式医护合作第二十八页，共33页。影响血糖监测准确性相关因素质量控制第二十九页，共33页。30血糖检测质量控制提示1——注意实验室和指尖测量的设备使用与结果判断。提示2——及时检查或更新血糖仪设备、定期校正设备参数。提示3——严格护理操作，最大限度地避免误差。提示4——需要反复教育、监督与交流使用情况。质量控制第三十页，共33页。微电脑泵状态试纸的使用及保存低血糖发现护理细节操作者手指与采血方法胰岛素配置时效性血糖漏测质量控制之护理细节质量控制