脑出血护理查房

脑出血护理查房第一页，共五十三页，2022年，8月28日时间：2015-06-24地点：示教室参加人员：沈刘艳张菊芬梅雪孙诗白王海英赵阳于洁魏晓露彭安王燕盛驿君仲娇娇杨婷卯春晓薛文亭第二页，共五十三页，2022年，8月28日

OneinSix,ActNow!每六个人在其一生中 就有一人发生卒中，

立即行动起来， 防治卒中！世界卒中日第三页，共五十三页，2022年，8月28日脑出血（Intracerebralhemorrhage,ICH）是指原发于脑实质内的出血，在卒中各亚型中发病率仅次于缺血性卒中居第二位。我国的比例略高，某些地区可高达50%。人群中脑出血的发病率约为12-15/100,000人年。脑出血发病凶险，致死致残率高，30天死亡率可达35%-52%，约半数的死亡事件发生在脑出血后24小时内，在病后6个月生活能自理的患者比例不到20%。

第四页，共五十三页，2022年，8月28日学习目标

1.了解基底节的解剖位置

2.掌握基底节区脑出血的定义、临床表现、护理重点

3.提高对脑出血出血病人的护理质量，更好的护理病人，得到病人的满意第五页，共五十三页，2022年，8月28日内容导览基底节区脑出血相关知识回顾个案查房基底节区脑出血的康复教育第六页，共五十三页，2022年，8月28日什么是脑出血呢？它是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%----30%。什么是基底节？什么是基底节区？什么又是基底节区脑出血呢？第七页，共五十三页，2022年，8月28日基底节

又叫基底核，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）以及屏状核。基底节区

它仿佛是影像学名词。包括：基底节及其周围白质、内囊。为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。（目前对丘脑是否属于基底节区国内外存在着很大争议）基底节区脑出血

是指发生在基底节区的非外伤性的脑实质内出血。壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍第八页，共五十三页，2022年，8月28日第九页，共五十三页，2022年，8月28日第十页，共五十三页，2022年，8月28日症状体征典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑卧，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起对侧肢体运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语；②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均等，深感觉珍爱高突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈－投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。第十一页，共五十三页，2022年，8月28日脑出血的病因？第十二页，共五十三页，2022年，8月28日病因（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他：脑动脉炎、血液病、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。第十三页，共五十三页，2022年，8月28日发病机制和病理变化

发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂第十四页，共五十三页，2022年，8月28日

病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑发病机制和病理变化第十五页，共五十三页，2022年，8月28日临床表现？第十六页，共五十三页，2022年，8月28日壳核出血

最常见,约占脑出血的50%--60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%)、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（<30ml）时，临床症状轻，预后较好；出血量较大（>30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。？第十七页，共五十三页，2022年，8月28日脑疝当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。第十八页，共五十三页，2022年，8月28日脑疝的症状

1.颅内压增高的症状

2.意识改变

3.瞳孔的改变

4.运动障碍

5.生命体征紊乱第十九页，共五十三页，2022年，8月28日丘脑出血占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。第二十页，共五十三页，2022年，8月28日诊断性检查？第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日检查1.CT检查首选检查2.MRI：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*10^9/L者占60%----80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。发病后CT即成高密度改变第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日治疗要点一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇首选药2.速尿常与甘露醇合用，增强降颅压效果3.其他甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。三、慎重降血压当收缩压<180mmhg,舒张压105<mmhg时，可以加强观察，不必急于降血压四、手术

脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿，第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日脑出血后意识状态的分级分级意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅳ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级中昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日护理措施？第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日护理措施1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15---30度，保持功能位。2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰。3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后24—48h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日护理措施.5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15---30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质变化。6.引流管的护理，保持引流通畅。7.观察并发症：最重要的脑疝等。8.生活护理：发病后24---48h内予禁食，后酌情进食。9.康复护理（略）第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日脑室引流管第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日脑室引流管的护理要点一、严格无菌操作，防止感染。二、妥善固定，定时挤管，保持引流通畅。三、引流速度及量的控制。四、脑室引流的高度。五、观察引流液的性质、颜色、量。六、拔管的护理。第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日

小结脑出血-----急性脑血管病，最严重病因-----高血压、脑动脉硬化最常见部位-----豆纹动脉，影响内囊区诱因-----激动、用力时CT检查立显病灶最重并发症----脑疝治疗----甘露醇脱颅压，慎重降血压护理----降颅压、观察、防再出血第三十页，共五十三页，2022年，8月28日病史汇报52床肖忠男44岁ID：1524698患者因“无明显原因下突发左侧肢体活动障碍”急诊6月19日９点入院。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，量约25ml。否认有既往史。入科时查体：ＧＣＳ１１分（Ｅ３Ｖ３Ｍ５），双侧瞳孔等大等圆，直径为３mm，光反应灵敏。T:36.５P:１０５次/分R:2７次/分BP:2０１/１０１mmHg，右侧上下肢肌力肌张力正常，左侧上下肢肌力2级。入科予特级护理，报病危，氧气吸入，心电监护及补液对症治疗。第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日

１４:３０复查ＣＴ：出血较前增多破人脑室，达手术指症。遵医嘱完善术前准备。１５：４０完善术前准备，与手术室交接病人。患者在全麻下行脑室外引流术+颅内压探头植入术+小骨窗脑内血肿清除术。于19:40返回病房，入科时查体：神志麻醉未醒，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆直径2mm,光反应迟钝，带入气管插管一根内置24cm，头部敷料外观干燥，带入脑室外引流管一根成夹闭状态，血肿腔引流管外露26cm,引流出血性液体，于妥善固定。手术后导管评分为12分，压疮评分为15分。23:30遵医嘱拔除气管插管氧气3L/min吸入，23:40患者GCS升至9分（E2V2M5)，双瞳2MM，光反射灵敏。6月22日拔除脑室外引流管，26日拔除血肿腔引流管，29日迁出监护室至普通病房继续治疗。第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日脑脊液白细胞日期6月26日27日28日320×106/L400×106/L350×106/L第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日6月19日CT第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日6月20日CT第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日6月23日 CT第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日6月29日：CT第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日护理诊断

术前：

1.脑组织灌注异常与颅内压增高有关

2.潜在并发症:再出血、脑疝

3.清理呼吸道无效

4.有受伤的危险

第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日护理诊断术后：

5.清理呼吸道无效

6.有感染的危险

7.有引流失效的危险

8.有皮肤完整性受损的危险

9.体温过高10.潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日一、脑组织灌注异常与颅内压增高有关

1、急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。2、保持病室安静，尽量安排于单间，护理操作集中进行，减少刺激。3、抬高床头15-30度。4、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。5、监测血压，保持血压平稳。

。第四十页，共五十三页，2022年，8月28日二、潜在并发症：再出血、脑疝

1、严密控制血压，防止血压过高

2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大等先兆表现。

3、病情危重者24h—48h内避免搬动，12h内禁止大幅度翻身,减少刺激。

4、保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。

5、床边备好抢救仪器。第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日三、清理呼吸道低效

1、鼓励患者咳嗽、咳痰。

2、必要时吸痰,保持呼吸道通畅。

3、遵医嘱予雾化吸入。第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日四、有受伤的危险

1、躁动患者使用床栏，约束带。

2、抽搐患者使用牙垫，防止舌咬伤。

3、遵医嘱使用镇静药物（艾贝宁）。第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日五清理呼吸道无效

--与痰液粘稠、肺部感染有关

I6：

1.药物治疗：正确、准确、按时执行医嘱，根据医嘱正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道的温化、湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。3.按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促进痰液排出。4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。

。第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日六、有引流失效的危险（管道评分16分）

1、妥善固定各管道，有明确的标识加强巡视。2、严格交接班，床头悬挂红色防脱管标识。

3、各引流管定时挤管，防止打折、堵塞，保持引流通畅。4、翻身搬运时注意各导管位置，防止导管牵拉滑脱。第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日七、感染—与手术，侵入性管道及长期卧床有关

1.严格无菌操作。2.密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。4.加强肺部护理管理，及时清理呼吸道。5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染。

第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日八、有皮肤完整性受损的危险（12分）

——长期卧床有关1、使用软枕、气垫床。2、定时轻翻身，给予受压部位按摩。3、保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。4、加强营养。第四十七页，共五十三页，2022年，8月28日九、体温过高（T:38.5度）

1.松开盖被，予温水擦浴或冰袋应用。2.遵医嘱予降温药物应用。3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单，保持病人清洁、舒适。5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。6.加强口腔护理。。第四十八页，共五十三页，2022年，8月28日十：潜在并发症：压疮、深静脉血栓的形成1、保持床单位清洁干燥，有汗液、尿液及时擦洗，保持皮肤干燥。及时更换衣物，保证足够的营养。2、定时翻身、拍背、吸痰，控制感染，无菌操作。3、予肢体功能锻炼，按摩，促进血液循环，尽量避免在下肢静脉穿刺。静脉穿刺处有血块，应予以抽出。4、气垫床应用。

第四十九页，共五十三页，2022年，8月28日康复护理1.基础护理

1．1

病人清洁卫生的护理

1.2

营养与