Q-T间期延长(2010学习班)

Q・T间期延长综合征

的诊治进展上海市儿童医院心内科历史和现状>1957^Jervell^OLange-Nielsen等首先报道了1个LQTS家系,该家系中4个小孩有QT间期延长和晕厥,并伴有耳聋,其中3个小孩猝死，后被称为Jervel-Lange-Nielsen综合征（JLNS）,呈常染色体隐性遗传型，少见>1963,1964年Romano和Ward等分别报道了同样具有家族倾向的心脏病，但不伴耳聋,后被称为Romano-Ward综合征（RWS）,为常染色体显性遗传型，常见>1985年该类心脏病统一命名为长QT间期综合征■1991年,Keating等首先发现有关LQTS的第1个染色体位点,并于1996年发现LQT1致病基因，为LQTS分子生物学遗传机制和遗传与临床的关系奠定了基础,使得LQTS的研究取得了突破性进展A目前,已清楚地阐明了LQTS的5个致病基因,5个基因中177种基因突变已被鉴别A基因突变类型包括错义突变、移码突变、无义突变.缺失突变、剪接点突变主要内容>LQTS概述A分子遗传学研究进展»发病机制,临床特点A不同基因型的心电图特点»诊断：诊断标准；基因诊断A治疗：常规治疗；基因治疗概述＞LQTS常伴恶性室性心律失常＞因尖端扭转型室速、室颤、心室停搏而致晕厥和猝死.不伴心脏体征而易被误诊为癫痫＞本报告所指LQTS为家族性肾上腺素依赖性Q.T间期延长,往往有但也不一定有家族史,较少患者有耳聋,心电图显示Q・T间期明显延长，可达。・44一0.76秒；因室速、室颤或心搏骤停而致反复发作性晕厥甚至猝死»获得性(acquired)Q・T间期延长不属于本报告所述范围

分子遗传学进展根据基因异常类型LQTS被分为以下几种附表 先天性Q・T间期延长综合征的遗传分型LQT$亚型染色体定位变异基因心肌细胞膜高子通道遗传方式LQT,llpl5.511短臂15区5带KvLQT](humanpotassiumchannelgene)钾离子通道常染色体显性LQTs21q.22.l-221O22E1-2带KCNEi钾离子通道常染色体显性lqt27q35-367长臂35-36区HERG(humaneagrelatedgene)钾离子通道常染色体显性lqt621q22.121长臂22区1带kcne2钾离子通道常染色体显性LQL3p21-243短臂21-24区SCN5A钠离子通道常染色体显性lqt44q25-274长臂25-27区未克隆出至今尚未见报道常染色体显性ALQT1型：此型占先天性LQTS的42%,突变位于11号染色体上的KCNQ1基因,编码IkS通道的亚单位，导致通道蛋白异常,动作电位平台期K•外流减少.致心肌复极时限延长♦此型患者通常在1■岁以前发病，常在体育锻炼和交感神经兴奋时发作晕厥和突然死亡,诉肾上腺能受体阻滞剂可有效预防心律失常的发生ALQT2型：此型占先天性LQTS的45%,发病的平均年龄为12岁.编码IK.通道蛋白的HERG基因突变,可导致LQT2型患者K+通道数目减少,有的患者也可致通道功能的异常.通道功能异常的患者发生心律失常的风险高于通道数目减少的患者，有研究显示当I，通道功能受到抑制时，并不一定让动作电位时限延长,而是增加了心肌复极时的离散度A此型患者当声音刺激和情绪激动时更容易诱发心律失常ALQT3型：此亚型占先天性长QT综合的5%.是位于3.5号染色体上的编码INa通道蛋白的SCN5A基因突变,SCN5A基因变异时，钠通道失活状态不稳定,导致其在复极化过程中反复开放,平台期延长，Q・T间期延长,此亚型患者常因心动过缓而发生心律失常■通常在睡梦中死去,极少在运动中发病>LQT4定位于4q25-27o该基因非常少见，尚未被克隆出,编码的性质也不清楚.有待于进一步研究LQT5型:占先,性长QT综合征的3%,突变位于编码Iks通道蛋白■亚单位的KCNE1基因,引起显著的动作电位时限延长和QT间期明显延长ALQT6型：此型患者占先天性LQTS的2%,突变位于21号染色体,编码通道蛋白.亚单位的KCNE2基因,■亚单位既可与HERG编码的♦亚单位形成Ik■通道蛋白,也可与KCNQ1编码的0亚单位组成Iks通道蛋白,因此KCNE2基因突变可由于Iks和Ik.通道功能异常而延长心肌复极时发扁扒制J＞此病的心电图变化及TdP的发生历来被认为与支配心脏的左、右交感神经的作用不平衡有关■主要是由于左侧交感神经的活动力增强而右侧交感神经的活动力低于正常,心室颤动阈也可能低于正常,故易发生室颤•肾上腺素能阻滞剂及左侧星状神经节切除术可使部分患者Q・T间期恢复正常并减少或终止心律失常的发作支持上述理论A大部分病例分居几个家系,显然与遗传有关T业发敬渤早期后除极(earlyafterdepolarization,EAD)和触发活动LQTS患者的主要临床表现和致死原因是TdP,且TdP不能被程序期前刺激诱发和终止，说明TdP不是由于折返性机制引发A目前的实验及临床研究结果已明确,LQT2和LQT3患者动作电位时限(actionpotentialduration,APD)延长,产生EAD及触发活动，诱发Td■而TdP持续可能是反复的EAD及触发活动和折返激动共同参与>LQT1患者约占全部LQTS患者的50%,但因IKs减低而产生EAD并诱发TdP的实验及临床证据尚不分,LQT1动物模型及TdP发生机制未完全统一>EAD和TdP具有易在心动过缓时发生、可被低钾、低镁所诱发和快速起搏、镁剂治疗有效的特点•此外,其他研究亦发现早期后除极可能与U波形成以及T.U波形态的改变有关。因此,最近不少人认为其为TdP的发生机制>晚期后除极具有可被儿茶酚胺和快速起搏所诱发的特点,从而引起特发性QT间期延长综合征的患者发生TdP

图1长QT综合征基因突变引起复极过程屮的

离子流变化导致动作也位时限延长和早期后除极■年龄：多见于幼儿和青少年，围产期发现者罕见，有或无家族史，个别呈先天性耳聋。不发作时表现与常儿无异■诱因：情绪激动或运动应激时,也可因游戏.大的噪音刺激等为契机而发生A症状：反复发作晕厥，表现抽搐、苍白、发，、呕吐,用药物治疗或自行终止后表现嗜睡、疲乏.头痛.易被误诊为癫痫>LQTS的典型临床症状是TdP引起的反复短暂性晕厥和心脏性猝死，常无前驱症状ATdP的诱因可能有两个，一是伴QT间期显著延长的心动过缓,二是窦性心动过速加上交感神经张力亢进，且后者常可自行终止»新生儿期早发现，早诊断，并及时治疗可预防发生严重心律失常和猝死，且能及时作家族成员筛査＞围产期LQTS可在产前24.4。孕周发现胎儿持续心动过缓.心律失常；胎儿或出生后心电图可见Q・T间期延长,反复TdP.期延长,反复TdP.间歇性T交替等＞随访心电图与Holter记录示持续LQTS表现，胸部X线检查、超声心动图、脑电图检查与其他实，验室检査均正常＞用心得安或心律平治疗能成功地控制心律失常但也有因病情严重或治疗失效而死亡

心电图特点A基本节律为窦性，心率较缓慢,约70次/min心电图特点»晕厥发作期间的心电图表现为T波宽大，直立或倒旦.Q・T或Q・U间期延长,达0.44-0.76秒;U波高于T波，T.U融合，不易分辨>Q・Tc延长的程度与发生心脏危象有关■室早偶见或频发，呈二联律，多源性＞晕厥发作前的心电图心动周期延长于不发作时的基本心动周期»晕厥发作时记录到尖端扭转型室速(Tg.dedePointes)•每隔3.10次心搏波群方向倒转•发作时间短暂者可以自行终止心电图ADOWS波：在室早或室速发作前后T波终末段常可见到附加波，呈钝I见到附加波，呈钝I型，其形态、幅度.大小有差异,可时隐时现，忽高忽低,或正或倒.称舒张期振荡波(DiastolicOscillaryWavesDOWS)'■DOWS不是u波,而可能是心室肌后除极(afterdepolarization)电位振荡在体表心电图上的反映,若频繁出现,是危险信号，往往继以TdP或室颤Q避间脱长及二度II型2；1房室传导阻陽箭头所示系T就的附脈一伊偶的大小不等的Do82笑端㈱型室贏伴多彩融合礼箭獅袜T波终植形藉异大小不萼的加,wiS^isiW»fWW械畔"y图4希氏束,电图记录（紙速100mm/s）cAH90msec,HV40msec，未下传心室的A波后有H波（上行为心电图）

注：A.心房H希氏東V心室偈见二度JI型2：］房室传导阻滞部位在希氏束远埔

可见T交替(Talternans)，为患者心肌延迟除极不常见的心电图表现，表示心电不稳定，局部复极不一致.但T交替没有明显的独立引起心脏危象的危险，个别患者随年龄增长T波可渐趋正常9H$1pftl<lftlwl■M*箜*寧毒**WM應JKi.笔罠童善tj.V*0W亀胃常49H$1pftl<lftlwl■M*箜*寧毒**WM應JKi.笔罠童善tj.V*0W亀胃常4■攧灯«宙喲»靜，辫彌題篇瀟*龄每懿<»缀題联濾n輝^gOSA薮棒盤麹膚鱸飾II齢關猫鹽W@^3W«^M£SF1應®t筋«.鑿

奪M雷*嫉奈組»■霧劉

!1哗憲助潔機賢，£艷養赛蛊

■IV巍

E罰r*剧誑總朋審鲤

鯉谶黔鄒】*§!»解靈爾圍

Hglwl嫉|»耕Islgwmm需騒陽爾賺装JESK^一滾、艇»<.粉1TMB«靂一薔WFis-KMWS-999*费«x»fila*^@Mnaw費.w.bb**£*0」^^B*w簾雀鬻ft戦襲-to-SNT詳睁.Vtt,ft4B!tfie毒rr&辭戀撤炳霸養颦題麗寸・«驟R-l:麒ssfa».«歡N&,«M«・瀚囲邮»精奏w演1薦赃黛蠢«貧籌«嚙3留聽歔»l-lvM勢S霸為翼饌燎.數當尊舞書$#.**噸籍^jrBnw箋盤噥，灑淑氟獺贓禅v，4聲»*薑»條麗««薩*<*»濤跳察逐赢車舞賞壕|»s»9i**恭,縫WUWM0BBXV«.-&»^sn「藤1.匿險II粉一IHllihB'gellwlllM齢"Ma■v^si«a.y.,」窓说诲厶癱¥#*««8H.BWKw2VSN*

_axw>參微.簟簣

辭菱臓W.M酔”qmMttlnK繪Si

MBHRwmjmo■limtoBSE

W.RSB-S9M.S&&Anw^9@l^^

ws^i!驟着®

密o饗翘wftf冨•!鷺嬲餘膨

«Ramm嚴#4WSES

s*Ke11貧V^si*襪g:w蟻餘俺X-泠'>•,M!H!n.¥4•:^s,i宀3Q-T延长和T波交替不同戛因型豹兀剤图持点>不同基因型心电图ST.T波图形特点:>LQT1：T波早期出现，T波宽大,时限延长伴基底部增宽>LQT2：T波振幅低，伴或不伴有双峰(humpandbump)>1QT3：ST段平直延长，T波延迟出现(T波时限和振幅正常,或T波狭窄高耸,很少出现双峰)和心动过

LQT3(SCN5A)LQT!(KCNQ1) LQT2(KCNH2)LQT3(SCN5A)II1—*1—>4- _a_A|_a_IIaVF—^V-—«1——A_图7-2-1LQTS不同基因型的体表心电图特征表3LQT（LQT2和LQTg典型心电图类型和特点基因类型典型心电图 5T・T特点儿型（2月~2岁）ST段短促与T波升支融合一T波基制宽,顶部尖，降支陡（可有双峰）5470±20msLQTi②宽大T波T波呈单峰，某部宽丿、（4种）铤常T波T波形态正常46()±20nis0晚发正常T波ST段延长」波形态正常4如±40msQ明显双峰T波双峰明显，第2峰位降支早期470±30】睥LQTi驟浅双峰T波双峰表浅，第2峰位T波顶部470±30ms（4种）蠲浅双峰T波双峰表浅，第2峰位T波降支470±30m岳宙氐钾型双峰TT低矮，两峰间距大第2峰常与1波融合470±30msLQTi（1瓒发尖锐/双峰T波sr水平或斜型延长,T波尖锐，起始和终止分明，双相T波常见530i40ms（2种）②诉对称高尖T波（多见年龄较轻者）T高尖，降支陡立，非对称型49(>±20n]s»资料表明：LQT1和LQT2具有典型心电图图形者均占88%,LQT3具有典型心电图图形者仅占65%＞不同基因型间的SIT波形，在LQT1和LQT2之间可出现某种程度重叠,有时LQT1和LQT2为正常ST-T波形.＞新近,Zhang和Vin.cent研究组的研究显示:常见LQTLLQT2、LQT3的不同基因类型的患者,心电图有一定的特征性改变,其准确性达70%以上A因此根据心电图ST-T波形态可初步判断LQTS基因型，有利于简化LQTS致病基因的筛选步骤,节约时间和费用，有重要的临床意义对有不明原因抽搐.晕厥史的病例特别是有晕厥、猝死、耳聋家族史者，尤其是儿童和年轻人,运动.情绪激动诱发的晕厥和猝死应作心电图检查并筛査先证者家族必要时在有监护条件下作运动试验,Valsava动作.冷加压试验、静脉注射儿茶酚胺类，听力刺激检查等以促发LQTS诊断标准Schwartz等于1985年首先提出LQTS的诊断标准.又于1993年以记分法进一步提出更合理的诊断标准：记分范围分: ,分者LQTS可能性小2-3分者可能性中等N4分者可能性极大

1993年LQTS诊断标准评分心电图表现AQTc>480ms3460—479ms2450一459(male)ms1BTdP2CT波改变1D三导联T波切迹1E心率降低0.5临床病史A晕厥B先天性耳聋情绪激动2无情绪,动10.5家族史A明确LQTS1B心脏猝死0.5

＞有条件者每一＞有条件者每一LQTS患者必须作基因诊断，当发现基因畸变，全部家族成员均应筛査.査出病变畸形携带者给以指导，避免紧张和剧烈运动,并给以抗P-肾上腺素能药物治疗防止猝死＞因很高百分率的临床病例存在基因的数种不同的畸变.使大面积筛査十分困难.诊断目前应限变.使大面积筛査十分困难.诊断目前应限于先证者LQTS的临床诊断充分确立，有可靠临床基础的可疑家族筌场诊斯方法A连锁分析(linkageanalysis)可用以发现引起病变的畸变的染色体.连锁分析建立于使用位于接近病变基因的多形染色体标(polymorphicchromosomalmarkers)＞分3个步骤进行：基因连锁在哪个染色体上?基因与哪种己知基因连锁?分离出新的基因>畸变分析（mutationalanalysis）当基因连锁在家族中被确立以后.应仔细筛査病变基因所在的染色体畸变的性质>目前100%SCN5A（LQT3基因）,60%HERG（LQT2基因）与50%KvLQTl（LQT1基因）病例的完全基因组顺序可供畸变分析,故诊断的正确性有限,筛査阴性可发生于4。％.5。％病例治疗"上＞，受体阻滞剂:是儿茶酚胺依赖性的如LQTLLQT2的首选治疗；但对间歇依赖性的如LQT3可能效果不明显＞剂量尚未统一,但常较大（l~4mg/kg）＞有效指标：症状缓解、发作减少、QT缩短、T波变形改善＞历时较长的TdP以静注异丙肾上腺素为首选•异丙肾上腺素能增加心肌的传导速度,缩小各部分心肌复极的时相差别而使折返运动不易形成，故对TdP的疗效较好＞疗效不满意时可该用或加用利多卡因、杜冷丁、漠节胺.苯巴比妥等＞左侧星状神经节切除术：选择切除左胸L4或L5星状神经节.因术后增加了心室颤动阈，可避免发生心室颤动。一般认为用心得安无效时即作此手术＞如术后仍有晕厥发作应加服心得安♦各种治疗措施无效或不完全显效时可在体内埋藏自动除颤器.合并房室传导阻滞，对药物治疗后或发作TdP前心率特别缓慢者可考虑使用埋藏式人工起搏和自动除颤联合装置(ImplantableCardioverterDefibrillators)更为理想

同期劉离部彦同期劉离部彦一些学者对先夭性LQTS的Q.T离散度(Q-TdispersionQ-Td)和心率校正后的0T离散度(Q-Tcd)进行了不少研究。Q-Tcd值对预测LQTS发生室性心律失常和晕厥以及观察治疗效果有较高的价值，是简便易行的测量心室肌复极离散的方法»其法为测12导联心电图的Q・T间期，求得各导联间最大和最小的Q・T和Q.Tc间的差值Q-Td=Q-Tmax—Q-Tmin,Q-Tcd=Q-Tcmax-Q-Tcmin，健康人Q-Tcd的正常值有20-25ms>40±10ms.46±llms、46±14msV65±16ms等>LQTS的Q・Td与Q・Tcd值明显延长,Q・Tcd为120±50ms、156±58ms、161.43±34.36ms等.尤以晕厥和发生TdP前增加更显著>。•受体阻滞剂心得安等药物治疗有效控制晕厥后，Q・Tc和Q・Tcd均明显缩短。因此可应用Q・Tcd来预测LQTS发生心律失