宫颈微浸润癌的处理

宫颈微浸润癌的处理第1页/共42页定义第2页/共42页定义宫颈微浸润癌（MicroinvasiveCarcinomaoftheCervix，MIC)又名早期间质浸润癌（EarlyStromalInvasion)和浅表浸润性癌(Superficialinvasion)。1947年Mestwerdt最先提出宫颈微浸润癌（MicroinvasiveCarcinomaoftheCervix，MIC)的概念。原意为只有通过显微镜才能诊断的浸润性子宫颈癌。1953年Mestwerdt提出浸润深度为≤5mm（从基底膜测量），是由于光镜下测量技术限制，并没有意识到与预后的直接关系。第3页/共42页定义随后陆续的文献显示，浸润深度≤5mm患者血管内瘤栓及淋巴结转移发生率很低，预后较好，提出对于这些患者应该与一般患者采用不同的治疗方法，可以略为保守。1961年FIGO定义IA期为：早期间质浸润癌（Earlystromalinvasion），但没有明确具体的深度。陆续提出了包括水平方向肿瘤的扩散（宽度/长度）或肿瘤体积（TV）、淋巴-血管间隙受累（LVSI）和浸润生长方式（invasivegrowthpattern）等概念。第4页/共42页定义之后的研究显示，间质浸润深度≤3mm的患者的淋巴结转移率和复发率更低（<1%)，预后更好；而间质浸润深度3-5mm的患者淋巴结转移率约7.4%（0-14%），复发率约5%，死亡率约2%。1974年SGO（SocietyofGynecologicOncologists)定义宫颈微浸润癌为：一处或多处间质浸润≤3mm，无LVSI；1975年SGO定义为：浸润突破上皮的基底膜≤3mm，无LVSI。

浸润深度相当于目前FIGO分期的IA1期。第5页/共42页定义FIGO1985年分期IA期：子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者IA1期：显微镜证实之微间质浸润IA2期：显微镜发现可测量之病变，取自上皮基底、浸润深度≤5mm，而宽度≤7mmFIGO1995年分期：IA：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度最深为5mm，宽度<7mmIA1：间质浸润深度<3mm，宽度<7mmIA2：间质浸润深度3~5mm，宽度<7mmFIGO2009年分期：IA：显微镜下诊断的浸润癌，浸润深度≤5mm，宽度≤7mmIA1：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2：间质浸润深度>3mm，但≤5mm；宽度≤7mm第6页/共42页定义宫颈微浸润癌的定义一直有争议。美国较为公认宫颈微浸润癌是FIGOIA1期。英国仍然很多学者将宫颈微浸润癌定义为FIGOIA期（包括IA1期和IA2期）。因此，病理学界建议：为避免混淆，避免再使用宫颈微浸润癌，而直接使用浸润的深度和宽度或FIGO分期。第7页/共42页诊断第8页/共42页诊断基于宫颈锥切的完整标本取材应做12点的连续切片各个切缘无病变不能仅靠宫颈活检诊断LEEP？第9页/共42页诊断Jan(1977)回顾分析了1945年-1970年间54例微浸润癌（浸润深度<3mm）病例。宫颈活检诊断微浸润癌或可疑微浸润癌的准确率仅为69%（22/32）。因此，不能仅靠宫颈活检诊断微浸润癌。Obstetrics&Gynecology.1977,Oct,50(4)：410-414第10页/共42页处理第11页/共42页处理最初所有的宫颈癌治疗均采用根治性手术：广泛性子宫切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除，或者放疗各国学者总结MIC的资料后，发现：MIC的淋巴结转移率相对较低，尤其是IA1期MIC的复发率相对较低第12页/共42页处理Hematology.2003,48:251-261.第13页/共42页处理Averette（1976）报道了162例MIC（浸润深度≤1mm，无LVSI），均行了根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。无淋巴结转移或复发。死亡率为0.9%，但无肿瘤引起的死亡。输尿管阴道瘘发生率为1.2%。Cancer1976;38:414-25.因此，对于IA期（特别是IA1期）患者，采用相对保守性的手术。第14页/共42页NCCN2013锥切的切缘阴性（最好是不间断连续切片，距离切缘3mm阴性）（如切缘阳性，重复锥切或根治性宫颈切除）IA1期（无LVSI）IA1期（LVSI）和IA2期锥切的切缘阴性（最好不间断连续切片，距离切缘3mm阴性）+盆腔淋巴结切除或根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除（±腹主动脉旁淋巴结取样[2B证据]）保留生育功能第15页/共42页NCCN2013不保留生育功能筋膜外或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（淋巴结切除为2B证据）IA1期（无LVSI）IA1期（LVSI）和IA2期切缘阴性和不宜手术的切缘阴性和可手术的切缘阳性（不典型增生或癌）筋膜外子宫切除改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（2B证据）盆腔放疗+腔内放疗（A点总剂量：70-80Gy）第16页/共42页NCCN2013淋巴结阴性盆腔淋巴结阳性和/或手术切缘阳性和/或宫旁阳性手术证实腹主动脉旁淋巴结阳性观察或如有高位因素则盆腔放疗（1类证据）（即：肿瘤体积大，深间质浸润和/或LVSI）±顺铂为基础的同步化疗（化疗为2B证据）盆腔放疗+顺铂为基础的同步化疗（1类证据）±阴道内照射远处转移无远处转移如可能，考虑对可疑区域活检腹主动脉旁淋巴结放疗+顺铂为基础的同步化疗+盆腔放疗±内照射系统治疗±个体化的放疗第17页/共42页NCCN2013宫颈微浸润癌应通过CKC来获得诊断，两个重要衡量指标：切缘是否干净？有无LVSI？（首次提出）处理是要考虑：保留生育功能不保留生育功能第18页/共42页NCCN2013IA1期（无LVSI）CKC切缘阴性，均可随诊。CKC切缘阴性，无生育要求，也可行筋膜外子宫切除术。CKC切缘阳性，有生育要求，再次CKC或根治性宫颈切除术CKC切缘阳性，无生育要求，筋膜外或根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除（淋巴结切除为2B证据）第19页/共42页NCCN2013IA1期（LVSI）和IA2期有生育要求，锥切切缘阴性（最好连续切片且距切缘3mm阴性）者，再行盆腔淋巴结切除。有生育要求者，也可行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除，±腹主动脉旁淋巴结取样（2B证据）。无生育要求者，行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除，±腹主动脉旁淋巴结取样（2B证据）。无生育要求者，也可行盆腔放疗+腔内放疗（A点总剂量：70-80Gy）第20页/共42页NCCN2013淋巴结阳性者-同浸润癌的治疗盆腔淋巴结阳性：盆腔放疗+顺铂为基础的同步化疗，±阴道内照射腹主动脉旁淋巴结阳性：无远处转移：腹主动脉旁淋巴结放疗+顺铂为基础的同步化疗+盆腔放疗±内照射活检证实远处转移：系统性治疗±个体化放疗第21页/共42页预后第22页/共42页预后VanNagell1983年报道了177例浸润深度小于5mm的宫颈鳞癌，其中42例TAH，84例行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫。AmJObstetGynecol.

1983Apr15;145(8):981-91.浸润深度≤3mm浸润深度3.1-5.0mm例数52例32例淋巴结转移0/984个淋巴结3例（9.3%）淋巴结转移率0%9.3%表84例RH+PLND患者的淋巴结转移情况第23页/共42页预后浸润深度≤3mm(145例)浸润深度3.1-5.0mm（32例）复发2例（1.4%）均为CIN3例（9.4%）死亡02例(6.3%)表177例浸润深度小于5mm的宫颈鳞癌的预后AmJObstetGynecol.

1983Apr15;145(8):981-91.随访2-14年第24页/共42页预后Burghardt（1991）年报道了344例IA1期和101例IA2期患者Cancer.1991,67:1037-1045IA1期(344例)IA2期（101例）复发1例（0.3%）*5例（5.0%）死亡03例(3.0%)*锥切后12年后盆腔复发，宫旁累及但未达盆壁第25页/共42页预后Sevin(1992)回顾分析了370例I期的宫颈癌病例，均接受了根治性子宫切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术。其中110例浸润深度≤5mm，均没有淋巴结转移或肿瘤复发引起的死亡。而出现淋巴结转移和复发的患者的肿瘤宽度均>7mm。Cancer.1992,Oct,70(8):2121-2128第26页/共42页Cancer.1992,Oct,70(8):2121-2128*****非肿瘤引起的死亡第27页/共42页预后

宫颈微浸润癌的淋巴结转移率很低，复发率很低，预后好。第28页/共42页小结第29页/共42页小结宫颈微浸润癌的定义尚存争议，相对较公认的定义为FIGO分期IA1期，但仍有学者将其定义为FIGO分期IA期（包括IA1期和IA2期）。诊断必须基于宫颈锥切的完整标本，切缘无病变。处理时需要根据患者有无生育要求、切缘是否阳性和有无LVSI来区别对待。淋巴结转移率、复发率及死亡率低，特别是IA1期，预后好。第30页/共42页困惑第31页/共42页困惑 2013年NCCN提出了将IA1期的LVSI与IA2期相同处理，即使锥切切缘阴性：有生育要求者，也建议再行盆腔淋巴结切除，或行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除，±腹主动脉旁淋巴结取样。无生育要求者，行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样，或行盆腔放疗+腔内放疗。第32页/共42页困惑Q：IA1期，锥切标本LVSI的意义？若切除子宫病理阴性，是否按高危因素处理，进行放疗？Q：IA1期，阴道镜活检LVSI，而锥切标本无LVSI，切缘阴性，是否与锥切LVSI等同处理？Q：IA1期的LVSI，有生育要求者，是否需要再行盆腔淋巴结切除？Q：IA1期的LVSI，无生育要求者，无其他高危因素，是否行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或行盆腔放疗+腔内放疗？第33页/共42页锥切LVSI的意义锥切标本LVSI的意义尚存争议。锥切标本HE染色切片中LVSI的可重复性饱受争议。Creasman回顾分析25篇文献，仅有3篇认为LVSI为复发的独立预后因素。Lentz的回顾性分析未发现LVSI和淋巴结微转移有显著相关性。Roman发现在早期宫颈癌的子宫切除术的标本中，LVSI的数量是淋巴结转移和复发的显著预后因素。GOG92证实LVSI与较大肿瘤体积或深间质浸润一起才构成独立的复发危险因素，而LVSI而非单独复发危险因素。CMEJGynecOncol.2010;15:50-52第34页/共42页IA1期LVSI的意义LVSI在IA1期患者中的意义尚有争议IA1期LVSI发生率约15%浸润深度≤1mm，发生率8%浸润深度2-3mm，发生率29%IA1期的患者淋巴结转移率<1%LEE(2006)分析202例IA期宫颈鳞癌，有4例淋巴结转移，只有2例LVSI；提出LVSI并不代表淋巴结转移的风险增高但Raspagliesi提出仅行CKC的患者，存在LVSI者，复发率9%，复发风险增高；其他学者也提出LVSI的患者淋巴结转移和复发风险增高第35页/共42页Hematology.2003,48:251-261.第36页/共42页CaseRepOncol.2010;