哲医老师脉诊课录音整理稿

2010-3-12脉诊课录音整理稿（80-100分钟）所以在这个问题上，如果咱们没有达到张仲景那个辩证的熟练程度，一定要特别特别地小心，在咱们这个书上呢，我只是特别地强调了一下，促脉和结脉的区别，大家注意看，在26种常用脉象当中，以脉“间歇”为构成条件的脉象共两种：一是结脉，二是促脉，其区别是：促脉是“数”而“时一止”，也就是说，促脉的基础心律是脉数，是“数”而“时一止”，还有一个条件是“止”数不多，如果要是“止”数多了，那个性质就变化了，它就不是阳证转阴，不以那个为主了，而是什么呢？而是以心脏病，器质性的心脏病为主了，所以我们在限定脉象的时候，重要的参考之一就是说，虽然数脉是“数”而“时一止”，但“止”数不多，这一点非常重要，如果“止”数多了，你还那它当阳证转阴，那就不行了，那我们在用药的时候，那就要出错啊，并且还是到了这种程度，在这种非常关键的情况下，用药一错就要出大错误的，那么结脉呢，就是不必见“数”，这是它的区别，促脉是必须见“数”，必须以“数”脉基础心律，这个结脉啊，就未必在“数”的基础上，但在“数”的基础上可以吗？也可以！你比方说，有个人，本来平时他都有窦停，然后他又发烧，他就可能出现“数”而“时一止”，但是那个“数”而“时一止”和我们所讲的促脉虽然在脉型表现上是一样的，但是在诊断意义上那是有很大很大区别的，区别于哪呢？就是他原来就有间歇，这一次，因为他是其他病，疾病按照它的发展，对脉象的影响还不是很大，而这个促脉呢，是已经影响到了脉象的变化，所以这个区别是有的，也就是说有一个是数病，有一个是心病，这个是有区别的，结脉不必见“数”，止数可多可少，这是促结二脉的区别。咱们也可以这样认为，这个促脉在我们这套脉法当中，可以说他的诊断作用很有针对性，针对什么呢？就针对阳证转阴的这个，除了这个之外，它的诊断意义应该归结到结脉上头来，这跟结脉是一样的，我们还可以这样理解，就是这个结脉，在基础心律比较平稳的情况下，它是这个诊断作用啊，就侧重于心脏早停，这个问题上，但是如果在热性病过程中，由于持续高热，使得出现了结脉，那么它的诊断作用啊，就有了诊断阳证转阴的作用，但不都是这个作用，我们也可以这样理解，怎么理解说来说去还是一回事，有一个大的前提，就是在我们整个诊脉方法当中，所用的常用脉当中，以脉的间歇为组成条件的名字，一个是结脉一个是促脉，结脉的诊断意义在于，就是诊断脉的间歇程度，那么促脉呢，除了诊断这种作用之外，它对于阳证转阴，它有一定的诊断意义，也就可以把握住促脉和结脉的区别了，这是一个。我们再开这个促脉，讲完了结脉讲促脉，结脉很简单，脉经上说了，脉经对结脉表述的时候，曾经提到了一个脉来缓，那个缓不是咱们26种脉象中的缓脉，大家一定要把这个基本概念搞清楚，那个缓是指什么呢，就是指它的基础心律比较平稳，就叫缓，这个在这里不多说，通过对古文献的认证，这个说法是不会错的，咱们在这里不讲怎么考证，咱就不说了，脉经在说结脉的时候说，脉来缓“时一止”复来是吧，是这样说的吧，结脉往来缓，时一止”复来，这个往来缓是指的基础心律比较平稳，和脉经的脉来缓大致相同，不是指的脉体的松软，不是指的脉体的张力不足，和至数变化没什么内在联系，脉的张力强的人可以有间歇，脉的张力差的人也可以有间歇，所以这个没有什么内在联系，而它和什么关系最密切呢，和基础心律关系最密切，所以这个咱们不要刻舟求剑，下边再看促脉，促脉和结脉在性质上的区别是什么呢，结脉是单因素脉象，促脉是复合因素的脉象，它必须基础在数脉的基础上，出现一致，所以它是复合因素的脉象，我们把这个性质搞清，也有助于我们理解和掌握促脉和结脉的区别，结脉是单因素脉象，就一个条件是什么呢，间歇，促脉是什么呢？复合因素的脉象，两个条件：一个是数，一个是止，一个是间歇，这样掌握它们的，它们二者之间的区别，所以促脉的基本特征啊，是在数脉的基础上又出现时一止的变化，如果我们要把这个脉象表述完整，就还一个内在因素，止数不多，可别小看这4个字，这4个字啊，对我们在临床的把握那是非常重要的，如果数脉，在数脉的基础上，止数多了，你可千万千万别把它辩证为阳证转阴，这是由于发烧，烧到一定程度，阳极必反，你要按照那个思路去辩证，非出错不可，它是什么呢，它是在数脉基础上出现什么了？心脏本身出现了异常，所以这个不是说咱们受西医的影响，临床客观实例也是这样的，古文献对促脉的记载，最早见于伤寒论，其次是脉经，这是指的这个促脉，实际古文献对促脉的记载啊，早于伤寒论，早于脉经的还有，那是另外一种促脉，那种促脉载于内经，寸口脉，重口其上集者，这是一种促脉，这种促脉啊，它是一个特殊脉象，就是跟意脉差不多，什么叫意脉呢，脉象超出了寸部，几乎到达鱼际了，过了腕横纹了，在鱼际上仍然可以有脉管的显现，它呢，主什么呢，主肩背疼，肩关节周炎的往往可以出现这种促脉，伤寒论对促脉的表述是这样说的，脉来去数，是意复来者，名曰促，这是伤寒论的原文，它的意思是说什么呢，是说在数脉的基础上时一止，就叫促脉，脉经对促脉的解释，跟这个意思是一样的，只是变换了一下说法，伤寒杂病论是说脉来止数，那个王叔和呢，就取了一个字，取了一个脉，然后来一个来去数，还是那个意思，实一止复来，所以基本上没变，就根据这个就可以看出来，脉经受伤寒论的影响是很大的。基本上用的是他的原文，但是咱们大家别忘了，这个张仲景不是脉学的改革者，王叔和是脉学的改革者，所以说他受他的影响是很大的，在咱们这个讲义的第100页，第100页对促脉的实质我做了一个比较，也就是对比式的比较，大家可以看一下，促脉的实质是数脉又出现了时一止的变化，若用现代医学的观点看，这是心律失常的脉象，因为什么呢，现代医学不存在什么，不把这个止啊和寒热结合起来，中医呢是把脉的跳动和寒热结合起来了，比方说，数脉主热，迟脉主寒，这是中医特有的认识方法，也正是这种认识方法啊，它既有利于我们中医在临床上辩证，但有的时候也给中医的辨证带来了很大的困难，甚至让我们承担着一定的风险，数脉都是主热吗？我在讲数脉的时候给同学们讲过了，不都是主热的，数脉有的时候是主寒的，甚至有些器质性的心脏病照样出现数脉，所以我们不能局限在数脉主热这个传统认识上，应该更全面地认识数脉的诊断意义，它有主热的一面，也有器质心脏病的一面，按照中医的说法它也可以主寒邪，这个大家要搞清了，千万别老抱着中医的说法，不懂得变通，那这就犯错误了，促脉的实质，很明确，就是在脉数的基础上又出现了一止，单纯用现代医学的观点看，这不是心律失常了，但是在中医的脉法，促脉不单纯反映心律失常，反映什么呢，它还有更重要的意义，就是咱们伤寒论第349条说的，伤寒脉促，这个脉促就是数脉时一止。手足厥冷可灸之，这个我跟同学们解释一下，这是什么意思呢？这就是阳证转阴了，大家都知道，伤寒脉促是热证，对不对，热证不可灸，就是伤寒要是数脉的时候，伤寒脉快，它主热证，热证是绝对不能用灸法的，对不对，即便它是手足厥冷，如果是脉数，单纯的脉数，也不能用灸法，因为热深厥也深，它的疾病的实质仍然是阳证，热证，所以是禁灸的，用灸法等于火上加火，那是会暴毙的，但是如果在数的基础上，比方说，经过了3天，经过了4天，这个人老发高烧，在数脉的基础上出现了间歇，再加上手足厥冷，中医就认为什么呢，这是阳证转阴了，所以可灸之，大家都知道，这是病机发生变化了，这种辩证啊，你需要有非常丰富的经验，你才能确定，你把握病的环节，一定要把握好，把握不好一误诊就出错啊，一误诊就出错，这段话不单纯对灸不灸起决定作用，还对我们用药起决定作用了，如果患者的病理机制不是由阳转阴，那么我们根据它的基础心律是数脉，我们还可以用清热的药，用清热的药，但是，在数脉的基础上有了间歇，经过我们辩证，阳证已经转阴了，我们不能，刚才讲错了，应该是用寒凉的药清热，但是如果有了间歇转阴了，我们用药就恰好相反了，怎么着呢，用温热药助阳，也就是说，用原来的寒凉药清热改了治疗方法，改成用温热药助阳，依据是什么呢？你看，手足厥冷，这个可以，阴厥可以见厥冷，阳厥也可以见厥冷，并且都是数脉，脉还是基础心律还是很快，那么指导我们药物发生这么大变化的最根本的依据是什么呢？就是脉象有了间歇，所以在把握这个的时候，这种病机，同学们一定要特别特别小心，认不准证，千万不能改，一改错了就暴毙，就会贻害无穷，就是这个意思，这点希望大家一定要严格地把握，在临床上，这个，我这本书上也说了，如伤寒论条说，伤寒脉促，手足厥冷，可灸之，这是张仲景辨别厥证寒热的做法，说明促脉对辨别厥证寒热具有重要意义，一般来说，厥证较急，有寒热之分，脉数者为热厥，脉迟者为寒厥，这是一般所说的，寒厥阴盛，可用灸法，热厥阳盛，绝不可灸，但是此条所论，厥证脉促，它的实际表示是什么呢？就是在数脉的基础上，虽然它数，但是有了偶尔可以见一次间歇，这个代表它的病机发生了变化，表明什么呢？表明热极伤阴，或者阳盛及阴，所以就不能再按热厥治疗了，而是应该按照寒厥治疗了，按寒厥治疗怎么着，就是灸，可以用灸法，用药可以用助阳的药，可以用温热的药助阳了，就像附子干姜之类就可以用了，附子干姜之类的就可以用了，假若数脉没有一止的变化，就是说伤寒脉数，阴阳厥冷，那你要说可灸之，那可就要犯错误了，就差这么一个止或不止，张仲景抓脉抓得就这样细，真是高手，真是高手，大胆地提出来，如果要是出现了一次间歇，不是一次，是出现了间歇，就表明了厥证的性质发生了变化，就可以用灸法，有间歇可以用灸法，如果没有间歇，这个疾病它还是，尽管他手足厥冷，脉数，那么它还是热厥，你还应该用寒凉药清热，这是他这个重点，正是因为促脉有这方面的诊断作用，所以王叔和在整理常用脉象的时候，就把这个促脉也列为常用脉象了，这也是26种脉象最和他实际身份不相符的地方，如果我们说，26种脉象是常用脉象的话，促脉是个常用脉象，促脉不是个常用脉象，它代表着根据脉象的变化，可以改变病理机制，起这个方面的作用。2010-3-20脉诊课录音整理稿（45-60分钟）就要这一句话，就等于把这事定下来了，比方说，有的学者或者有的大夫，不认可这种结论，那么你就做深入研究，做深入研究，参考什么呢，就参考《脉法精粹》，就可以了，这是一个啊。关于它的脉形怎么掌握，我说了，因为它挖掘出来得比较晚，再一个，我没法统一地把它刻画出来，为什么呢？就因为它代表的是，范围比较大，凡是非窦性心律的脉形，统称为动脉，这个非窦性心律的脉形啊，那多了，好多种，有房早，有室早，有房室早等等，多了咱就不再说了，所以每一处的搏动，它的脉形，都不一样，因此很难用一段文字把它描绘出来，把它准确地描述出来是不可能的。我们就借助西医的理论来领会一下它和那个正常脉形那个区别就可以了，怎么领会呢？就是在我们正常的脉跳当中，加入的夹着的不是由窦房结引起来的心跳，它的心脏会明显的有异于正常脉形，然后我们把握住它这一次活动和其它的不一样，我们把握住这一点就可以了，好在这个脉象现在虽然说诊断起来没有个统一标准，但是咱们可以借助心电图，在心电图里面夹着的非窦性心律都和它相吻合。都是动脉的脉形，就行了，我们可以借助心电图来进一步地理解动脉的脉形。第19个是微脉，讲到这呢，我们就要接触到更多的复合脉象了，复合脉象，微脉是复合脉象，也就是说，他是由两个或者两个以上构成条件复合而成的脉象，咱们在讲脉学基础知识的时候，曾经提到过，脉象有单因素脉象， 有复合因素脉象， 有单脉，有复合脉，还有独脉，相间脉，把这几个概念搞清，然后这个脉象的定性，它是复合因素的脉象， 它包括两个方面的构成条件，微脉包括两个方面的构成条件， 一是脉体细，二是脉体软，凡脉体细软者都是微脉，除此之外，不含其它因素，也就是说，微脉是在脉体细的基础上又复合了软的条件，这种说法呢，和我们近代脉书所说的微脉也有所不同，但是， 这不是新规定，也不是另搞一套，而是我们把微脉的实际意义挖掘得更充分了， 挖掘得更充分了， 近代脉书它认为微脉只能见于危重病，好像一出现微脉就是极细极软， 按之如欲绝的程度， 好像在临床上一提到微脉，就应该下病危通知书了，而我们把微脉所允许的变化范围都给它补齐了，就是什么呢，在正常脉体的基础上， 如果单纯的脉极细那叫细脉， 在正常脉体的基础上， 比正常脉体细了，光细没别的那叫细脉，再加上软，那叫微脉， 这个微脉它有可允许的变化范围，也就是说最微的程度是什么呢？就是如欲绝，若有若无，那就是最微的程度，从一开始变微，一直到若有若无，在这个空间都可以叫做微脉，这样微脉的诊断作用就大了，微脉在临床上也就常见了，《伤寒杂病论》说太阳病，得之八九日，然后见了微脉，见了微脉以后，反而是疾病向愈的表现，我们也就可以理解了，也就可以解释清了，这是关于微脉，这个脉啊，很好把握，一旦是细脉，然后脉的张力又很差，我们就可以确定微脉，但是我们所确定的微脉不一定都是危重病，把这个问题搞清，在我们这个讲义的93页，我想重点说一下这个地方，就是有关脉学文化的问题，宇宙本体视为极，认为宇宙万物的变化始于极，这种思想源于易经太极思维，受这个影响，古代医家将正常脉也视为本体，为什么也视为本体呢？因为错综复杂的异常脉象，都是在正常脉的基础上发生的，所以它也相当有极的含义，有极的那个意思，道家学说讲宇宙本体视为极，认为宇宙万物的变化始于极，那个我们这个脉学呢？脉学的一切的变化也是由极开始的，这个极代表什么呢，代表正常脉，没有发生异常变化的那种形象，那叫极，正常脉象，没发生异常变化，那个我们就可以叫做极，因此在极的基础上出现了大就叫洪脉，在极的基础上出现了小就叫细脉，在极的基础上如果达不到呼吸四至就叫迟脉，就这样理解，这是这个极字，因此任何脉象变化， 都可以始于极，因为什么呢？因为古代医家讲我们这个脉，正常脉视为本体，用极字代表脉象尚未发生变化的本体，这就把我们脉学里面的这个极字，都说了没发生异常变化就称作极，因此任何脉象变化都始于极，如正常的脉体发生变化，大于正常者皆称极大， 也就是洪脉，凡小于正常者，皆称极细，也就是细脉，若以一息三至为迟脉， 这个就像温大夫， 温大夫对极的这个理解比较到位， 关于一息三至也叫迟，按温大夫那天理解的那个，那个比较到位， 若以一息三至为迟脉的本体，凡低于一息三至皆称迟脉，皆叫极迟，都叫迟脉，因此我们不能将极字认为针对正常本体而言的， 由此可以说明，极细而软的意思是说，在脉体细的基础上再兼软， 我们对微脉的理解， 就应该这样理解，在脉体细的基础上再兼软的条件就是微脉，这个直观特征很好掌握，这个微脉啊，希望咱们同学学了脉象以后， 应该把这个微脉的诊断作用更拓宽一些， 不要像我们以前， 纸包微脉的诊断作用局限在了危重病的过程中， 那就等于削弱了微脉的诊断作用， 也等于削弱了整个诊脉方法的作用，好了今天到这休息一会。温大夫注意，其他同学也注意， 温大夫咱们探讨一下，其他同学可以多观察，我刚才打的这段原文，这是《伤寒杂病论》里面，不是这个，打错了，打错了，上面那段，我重打一下，这段原文，脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。这段原文，这是伤寒论，可能是 178条，178条的原文，这个脉按之来缓，这个是结脉的一个基础。这个我们也可以理解脉比较缓慢，也可以理解成那个，但是都没关系，关键是时一止复来者，名曰结。这个缓呢是和促脉的时一止相对而言的， 因为张仲景提出两个有结的情况，一个是说脉的至数不快的情况下， 脉的至数不快的情况下， 如果出现一止，那叫结，如果脉的至数很快，