过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜概述以系统性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病经典四联症:皮肤、胃肠道、关节和肾脏受累发病率国外:20.4/10万台湾:12.9/10万4～6岁约为:70.3/10万第1页，共68页。过敏性紫癜概述多见于3～10岁儿童,发病高峰5～6岁男多于女,男:女约为2:1冬春季发病居多第2页，共68页。过敏性紫癜的病因病因甚多,主要与遗传、感染、食物及药物等因素有关感染:细菌(结核菌,ß-溶血性链球菌)、病毒(腺病毒,麻疹、风疹)、寄生虫感染食物:鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶药物:青霉素、头孢菌素、解热镇痛药、磺胺类、噻嗪类利尿剂等其它:花粉、尘埃、疫苗接种、虫咬及寒冷刺激等第3页，共68页。过敏性紫癜的发病机制由免疫复合物介导的系统性小血管炎,毛细血管脆性及通透性增高,血液外渗,从而引起皮肤、黏膜、内脏器官等多部位病变主要为体液免疫异常,但也涉及细胞免疫,同时有细胞因子与炎性介质的参与,遗传免疫因素的作用也同时存在第4页，共68页。过敏性紫癜的病理主要病理为小血管壁纤维素样坏死,炎细胞浸润等,血管壁有IgA沉积右下图示急性坏死性小动脉炎(HE染色,×300)第5页，共68页。过敏性紫癜的临床表现单纯型(紫癜型):最常见，表现为皮肤紫癜腹型(Henoch型)关节型(Schonlein型)肾型:病情最为严重,是影响预后的重要因素混合型第6页，共68页。紫癜性肾炎概述过敏性紫癜的肾炎发生率国外:40%～50%我国:29.1%～55.1%儿童:33%成人:63%第7页，共68页。紫癜性肾炎概述全世界分布,但非洲少紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位，占成人继发性肾脏病的第二位儿童紫癜性肾炎仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征占儿童肾病的9.6%～19.3%在儿童继发性肾病中占40%～70%第8页，共68页。紫癜性肾炎概述肾炎发生的时间较早4周内:85%6周内:91%6个月内:97%第9页，共68页。紫癜性肾炎概述肾受累危险性增高的因素年龄大皮疹分布广、有腹痛和消化道出血早期出现症状多:如出现所有表现者,受累率50%以上第10页，共68页。紫癜性肾炎概述肾功能损害持续的因素皮疹持续时间长血尿并蛋白尿(尿蛋白>1.0g/d)第11页，共68页。紫癜性肾炎发病机制引起机体异常免疫应答,激发B细胞克隆增殖感染源或变应原遗传背景的个体系膜细胞和基质增生，并可伴有不同程度的新月体形成紫癜性肾炎+IgA、IgG等沉积于系膜区和毛细血管襻第12页，共68页。紫癜性肾炎的病理

--国际儿童肾脏病研究会病理分型I型:肾小球微小病变

II型:仅表现为系膜增生III型:(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化,50％以下的肾小球形成新月体IV型:(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化,50％～75％的肾小球新月体形成V型:(a)局灶性和(b)弥漫性系膜增生或硬化,75％以上的肾小球新月体形成VI型:假膜增生型第13页，共68页。紫癜性肾炎的病理I型:轻微病变型(PASM染色,×400)第14页，共68页。紫癜性肾炎的病理II型:系膜增生型(PASM染色,×400)第15页，共68页。紫癜性肾炎的病理III型(光镜PAS染色,x150):肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖,毛细血管腔有白细胞(箭头)第16页，共68页。紫癜性肾炎的病理

--新月体的意义新月体是影响预后的重要因素,50%以上肾小球新月体形成的患者预后较差过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因40%的患者活检有新月体,其中,50%以下肾小球新月体形成占80%,50%-75%肾小球新月体形成占20%,超过75%肾小球新月体形成的较为罕见第17页，共68页。紫癜性肾炎的病理

--免疫荧光IgA在系膜区和毛细血管襻沉积,可伴有IgG、IgM和C3，一般无C1q和C4增生损害明显者:毛细血管壁常有节段性IgA下图:系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉积第18页，共68页。紫癜性肾炎的病理

--电镜系膜区电子致密物沉积,常小而分散活动明显者,系膜区可有大而多的沉积,伴毛细血管壁受累(包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积)图:系膜有电子致密物沉积,

内皮下有节段性电子致密物沉积第19页，共68页。紫癜性肾炎的临床表现常规尿检发现过敏性紫癜肾脏受累率为40%-60%尿检正常者肾活检也可发现肾小球炎症病变肾脏病多发生于全身其他脏器受累后数天或数周第20页，共68页。紫癜性肾炎的临床表现主要为短暂或持续镜下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿少见部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭、高血压和不同程度肾损害肾脏受累的程度与皮肤、胃肠道和关节受累的严重程度无关大多数患者（72%）能迅速完全缓解2-5%可进展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者进展到ESRD第21页，共68页。紫癜性肾炎的临床表现2008年中华儿科学分会临床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型第22页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--皮疹多以典型皮肤紫癜为首发以四肢伸侧及臂部多见，躯干极少累及大小不等，对称分布，分批出现，可伴皮肤水肿、荨麻疹，单独或互相融合，颜色深浅不一，高出皮面，按之不褪色，7~14日逐渐消退第23页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--皮疹重者:紫癜可融合成大血疱,中心坏死病理:白细胞破碎性血管炎表现第24页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--腹部表现腹部症状有恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、血便其中腹痛最为常见，常为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛,多位于脐周和下腹部，部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为急腹症52%有不同程度胃肠道出血,多为自限性,严重肠道出血发生率为0-8.2%肠套叠发生率<3%,肠穿孔和肠梗阻发生率均为0.5%第25页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--腹部表现内镜特点粘膜充血水肿、红斑、粘膜下出血、糜烂和溃疡,糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布,与肠道血管走行相符病变多发、范围广泛,与临床症状严重程度及病变持续不愈的病程相关以小肠为重,十二指肠降部和回肠病变重于胃和结肠第26页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--腹部表现右下图:胃镜下显示,在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血第27页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--腹部表现结肠镜:回肠末端溃疡,粘膜下出血第28页，共68页。紫癜性肾炎的肾外表现

--关节表现四肢关节以膝、腕、肘、踝受累多见主要为关节疼痛、肿胀反复发作，呈游走性经数日而愈,不留关节畸形第29页，共68页。紫癜性肾炎的实验室检查毛细血管镜:毛细血管扩张,扭曲及渗出性炎性反应尿常规:血尿、蛋白尿、管型尿血小板计数、功能及凝血均正常无特异性血清学试验指标：IgA,IgA-RF,含IgA的免疫复合物可增高第30页，共68页。紫癜性肾炎的肾脏活检肾穿刺活检的必要性

--需进一步明确诊断者

--尿蛋白持续升高者

--肾功能损害者第31页，共68页。紫癜性肾炎的诊断标准

--2008年中华儿科学分会肾脏病学组临床表现：典型紫癜+肾脏受累过敏性紫癜病程中(多数在6个月内),出现血尿和(或)蛋白尿注意血小板计数、功能及凝血检查正常小部分患儿即使多次尿常规正常,肾活检已有肾小球及小管间质病变第32页，共68页。紫癜性肾炎的早期诊断尿微量清蛋白增高:提示肾小球滤过膜屏障损伤尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白、尿β2微球蛋白增高:肾小管早期损伤指标第33页，共68页。紫癜性肾炎的鉴别诊断单纯根据肾脏病理及免疫病理的改变很难与IgA肾病相区别，二者鉴别取决于临床表现如典型的皮疹此外还应与原发性ANCA相关小血管炎的肾损害、狼疮肾炎和冷球蛋白血症肾损害相鉴别第34页，共68页。紫癜性肾炎与IgA肾病的比较

紫癜性肾炎IgA肾病仅18.6%完全缓解,48.6%留无症状性血尿和(或)蛋白尿

多,均有皮肤紫癜,59.2%胃肠症状,46.7%有关节痛肾外症状少,仅3.2%有腹痛光镜46.2%有球性硬化、40.0%节段硬化,12.9%节段内皮增生4.5%球性硬化,7.5%节段硬化,56.7%节段内皮增生电镜电子致密物稀疏、松散,沉积部位分布较广泛,位于肾小球系膜、内皮下甚至基底膜内电子致密物成密集团块状,主要局限于系膜区及旁系膜区62.7%肾小球免疫沉积物中含IgG8.1%肾小球免疫沉积物中含IgG,多为IgA伴IgM和(或)C3沉积随访2年预后62.7%完全缓解免疫荧光张启东,等.临床和实验医学杂志,2005,3第35页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--消除致病因素防治感染清除局部病灶(如扁桃体炎等),驱除肠道寄生虫可以通过检查过敏原寻找过敏物质切断过敏原接触途径,避免接触可能致敏的食物及药物等第36页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿用抗组胺药氯雷他定(开瑞坦)5mg(<30kg)或10mg(>30kg),每日1次,也可用扑尔敏(氯苯那敏)或异丙嗪改善血管通透性药:维生素C,芦丁等第37页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--皮肤损害荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿静脉用钙剂H2受体阻滞剂西咪替丁竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,减轻皮肤粘膜及内脏水肿、出血20~40mg/(kg·d),分2次静滴,1~2周后改15~20mg/(kg·d),分3次口服,持续1～2周第38页，共68页。紫癜性肾炎的治疗对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白尿)、肾功能正常、肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者,先对症处理(水肿、高血压者,予利尿及降压),随访观察,定期监测症状较明显者应用激素治疗,对大多数患者有效第39页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--激素适应证临床表现为肾炎综合征、肾病综合征或急进性肾炎病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者第40页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--激素用法泼尼松1~2mg/(kg·d),疗程3个月,必要时可适当延长甲泼尼松龙冲击15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次为1疗程静滴>1.5~2h,防止心脏传导抑制、心脏停搏,治疗前常规做心电图冲击间隙及完成后,继续泼尼松1mg/(kg·d),渐减量停用第41页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--免疫抑制剂适于一般治疗无效的肾炎综合征、肾病综合征和急进性肾炎与激素联用,使肾功能和组织学改善,尤其对有明显新月体形成并肾功能不全和(或)高血压、少尿的肾病综合征第42页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--免疫抑制剂霉酚酸酯(骁悉)重症基本药及时有效地控制急性血管炎,缩短病程,改善预后口服15~30mg/(kg·d),至少6个月,一般1~2年第43页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或静滴,疗程8~12周总量口服<250mg/kg,静注<150mg/kg,减少性腺损害第44页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--血小板抑制剂无血小板数量变化,但呈现血小板活化亢进双嘧达莫3～5mg/(kg·d),分次口服阿司匹林3～5mg/(kg·d),或25～50mg/d,每天1次第45页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--抗凝剂血液粘稠度增高,易使免疫复合物沉积,血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易缓解高凝状态诊断标准:血浆白蛋白<20g/L,血浆纤维蛋白原>6g/L,抗凝血酶原<70%或(和)D2二聚体浓度>1mg/L第46页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--抗凝剂肝素:120～150u/kg+GS静滴,1/日,1~2周低分子肝素:抗因子Xa，(60-100)活性单位/(kg·d),皮下注射,1～2次/d,连用7~10d，Ccr<20ml/min时,剂量减半尿激酶:1000～1500u/(kg·d),静滴,14d为1疗程,根据病情用1～2个疗程尿激酶静脉冲击:重症者可用,每次2500～3000u/kg第47页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--钙通道拮抗剂能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶:0.25～1.0mg/(kg·d),分3次口服第48页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂通过减少肾细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展福辛普利5mg(<30kg体重者)或10mg(>30kg体重者)每天1次口服氯沙坦、缬沙坦等第49页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--抗氧化剂对消除迁延性镜下血尿有效常用维生素E或维生素C,6周为1疗程维生素E:0.1~0.2g,1~2次/日,不宜太大剂量,防止血液高凝状态第50页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--免疫球蛋白用于治疗难治性及重症者,尤其是激素抵抗者对消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道仍处于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对照研究,避免盲目使用第51页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--中成药雷公藤多甙较强抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球毛细血管壁通透性,消除尿中蛋白和红细胞,减轻肾损伤激素疗效不佳者,可试用1mg/(kg·d),分2～3次口服,疗程3～6个月第52页，共68页。紫癜性肾炎的治疗

--中成药大黄素抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生对成人疗效明显缺乏在儿童中应用经验第53页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案结合病理分级和临床分型的个体化治疗,长期随访高度蛋白尿、肾病综合征、病理呈弥漫改变尽早用激素和免疫抑制剂泼尼松1.5~2.0mg/(kg·d)(最大60mg/d)4周,后移行或直接改为隔日使用,后渐减,全程9~12个月同时环磷酰胺20~25mg/(kg·d),8~12周,总量<(200~250)mg/kg第54页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案有50%以上肾小球新月体形成者口服激素前,先甲基泼尼松龙冲击1~2个疗程(每疗程3次),15~30mg/kg,每日或隔日使用,总量不超过1000mg同时抗凝(常用肝素或低分子肝素)4周,后改华法令口服4周,双嘧达莫口服8周第55页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案急进性肾炎者:甲泼尼松龙冲击+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换重症者:早期可大剂量丙种球蛋白和尿激酶急性期后持续蛋白尿或血压高者:血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,除可控制血压、减少蛋白尿外,还可保护肾功能,延缓慢性进展第56页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--中华医学会儿科分会肾脏病学组(2008年)孤立性血尿或病理I级:仅对过敏性紫癜进行相应治疗血尿和蛋白尿或病理IIa级:雷公藤,疗程3月,必要时稍延长；ACEI类及ARB类药物可降低尿蛋白急性肾炎型(尿蛋白>1.0g/d)或病理IIb、IIIa级:雷公藤,疗程3～6个月第57页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--中华医学会儿科分会肾脏病学组(2008年)肾病综合征型或病理IIIb、IV级:倾向激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级:甲泼尼松龙冲击+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫四联疗法,必要时透析或血浆置换第58页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--南京军区总医院主要是针对成人患者的方案,儿童缺乏经验,推荐参照应用分为轻、中、重三型以激素、骁悉、雷公藤和大黄素构成治疗核心第59页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--南京军区总医院类型蛋白尿血尿高血压肾功能损害肾病理改变

g/24h轻型<2.0镜下无无系膜增生中型>2.0镜下/肉眼无/有轻度弥漫性系膜增生或局灶节段硬化新月体<30%

伴毛细血管襻坏死重型>3.0镜下/肉眼有有重度系膜增生新月体>30%

伴毛细血管襻坏死第60页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--南京军区总医院轻度泼尼松0.6mg/(kg·d),服4周后渐减至隔日顿服,维持量隔日10mg同时服雷公藤多甙1mg/(kg·d)和大黄素100mg,2次/d尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持,总疗程>1年第61页，共68页。紫癜性肾炎的治疗方案

--南京军区总医院中度甲泼尼松龙0.5g静滴,1次/日,3d,后服泼尼松0.5mg/(kg·d),4周后渐减至隔日顿服,维持隔日10mg同时服雷公藤1mg/(kg·d)和大黄素100mg,2次/d尿蛋白持续转阴者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黄素维持维持期加血管紧张素转换酶(或受体)抑制剂,总疗程>2