基本公共卫生服务均等化老高糖项目培训

考核指标及考核要求全市截至2014年3季度：老年人健康管理：管理率为健康管理率为67.47%，健康体检表完整率为44.92%高血压患者健康管理：管理率为39.19%，规范管理率为65.71%，血压达标率为58.32%糖尿病患者健康管理：管理率为4.78%，规范管理率为62.80%，血糖达标率为55.06%老高糖健康管理档案的真实性平均为：50.82%第一页，共75页。国家卫计委2014年工作任务目标——以县（区、市）为单位，居民健康档案规范化电子建档率达到70%以上。——以县（区、市）为单位，65岁以上老年人健康管理率保持在65%以上。——以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到38%和25%以上，全国规范管理高血压患者人数达到8000万人以上，规范管理糖尿病患者人数达到2500万人以上。第二页，共75页。我市目前项目工作存在的主要问题真实性偏低、管理率和规范管理率以及血压血糖控制率偏高的现象：对指标本身（分子分母）的理解？对规范管理内涵的理解？攀高心理、追求政绩、项目实施过程的虚假现象？项目培训工作滞后项目工作人员的工作态度、实事求是的工作作风、爱岗敬业的职业道德的培养和教育。。。问问我们自己给老年人真的体检了吗？高血压、糖尿病患者规范管理真的做到了吗？第三页，共75页。老高糖健康管理基本信息一、基本资料1.辖区内人口基本信息户籍人口、常住人口、成年人口、老年人口信息（注意信息的动态性）人口结构、构成比（性别、年龄）第四页，共75页。老高糖健康管理基本信息2.健康信息（即社区诊断）重点慢性病患病信息：成年人高血压、2型糖尿病的目标人群（理论数）筛查登记的35岁及以上人群高血压、糖尿病病人数、疾病性别构成比、以乡镇或村为单位登记造册？65岁及以上老年人患病信息老年人主要慢性病患病信息（高血压、糖尿病、重症精神病）其他慢性病患病信息冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、COPD、肾脏疾病等疾病的患病人数疾病构成比以乡镇或村为单位登记造册情况？老年人慢性病高危人群信息第五页，共75页。老高糖健康管理基本信息3.基本资料信息的搜集与报告每年新增65岁老年人、死亡老年人信息项目实施过程每季度筛查新发现的高血压、糖尿病患者信息35岁及以上成年人门诊首诊测量血压情况患者管理随访信息、规范管理信息、血压血糖达标信息等第六页，共75页。老高糖健康管理基本信息项目开展基本信息应按要求上报，在报告时应注意：信息的动态性——年度信息变化情况、季度新发病人数信息报告的及时性、完整性、逻辑性、真实性报告时限：每季度初10日前上报上一季度信息（1月10日、4月10日、7月10日、10月10日）各县区CDC要做好对基层上报信息的审核、报告员的培训、质量指导；按时统计、汇总、报告辖区信息报表第七页，共75页。老高糖项目的宣传与告知1.开展有针对性的宣传发动，同时掌握辖区愿意接受健康管理的人数项目的政策、免费服务内容、对百姓健康的好处，提高百姓的主动参与意识和对项目的知晓率2.预约、通知、告知健康体检的时间、地点及注意事项，方便服务对象了解和接受服务的内容第八页，共75页。项目操作人员的培训

一、项目服务内容、技术规范

１老年人健康管理：

健康体检操作规范体格检查操作规范、辅助检查项目及临床意义体检结果评估（单项、综合）分类及处理老年人常见病、慢性病诊断标准、老年人健康教育、干预指导的方法内容老年人预防骨质疏松、防跌倒等内容第九页，共75页。项目操作人员的培训2.高血压、糖尿病患者健康管理：高血压、糖尿病防治指南相关概念流行情况治疗原则、用药指导规范健康干预与指导随访管理规范第十页，共75页。项目操作人员的培训3.同时要重视对工作人员职业道德实事求是工作作风爱岗敬业的工作态度的培养和教育第十一页，共75页。

65岁及以上老年人健康管理35岁以上高血压患者健康管理35岁以上2型糖尿病患者健康管理35岁以

项目管理规范第十二页，共75页。一.老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民；65岁及以上的人口构成：全省为1２%（按常住人口统计）；第十三页，共75页。老年人健康管理服务内容：每年提供1次健康管理服务包括1、生活方式和健康状况评估：问诊与自评；2、体格检查3、辅助检查（七项）4、分类健康指导第十四页，共75页。老年人健康管理老年人健康管理的注意事项：1.安排充分的时间2.选择适宜的环境3.持有良好的态度4.和蔼清晰的语言5.因人而宜的沟通6.恰当适度的距离7.健康信息采集要真实可靠、准确无误第十五页，共75页。老年人健康管理服务流程第十六页，共75页。老年人健康管理预约告知知情同意老年人健康体检通知单和预约.doc第十七页，共75页。老年人健康管理档案内容（表单格式符合11版规范）：

1.封面2.个人基本信息表（保持更新）3.体检表（每年一张，附辅助检查单）4.生活能力评估表（每年一张）5.其他服务记录（需要时）服务内容最终体现在具体的表单中第十八页，共75页。老年人健康管理1.生活方式和健康状况评估问诊与自评——症状一般情况生活方式第十九页，共75页。老年人健康管理老年人健康状态自我评估*老年人生活自理能力自我评估*老年人认知功能*老年人情感状态*生活方式行为习惯评估第二十页，共75页。老年人健康管理2.体格检查：体检项目按照服务规范实施方案要求执行健康体检表：健康体检操作示范血压测量体检一般项目测量第二十一页，共75页。老年人健康管理体格检查须注意：健康体检表的各项纪录应当客观、真实、准确、完整、规范；症状体征描述应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺；诊断要准确、完整第二十二页，共75页。老年人健康管理3.中医体质辨识：《中医体质分类与判定标准》4.现存的主要健康问题：主要疾病：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病住院治疗情况：住院史、家庭病床史主要用药情况：现患疾病的治疗用药—名称、剂量、用法；非免疫规划预防接种史：第二十三页，共75页。老年人健康管理5.健康评估本次检出的异常主要疾病（按疾病对健康的影响程度顺序排列）本次辅助检查出的异常指标及其临床意义实验室检查指标异常心电图异常B超检查异常X线检查异常检出的健康危险因素超重、肥胖、血压正常高值、空腹血糖损害、糖耐量异常、吸烟、饮酒、不运动等第二十四页，共75页。老年人健康管理6.健康指导1重点慢性病患者纳入健康管理2体检项目异常的建议复查3是否建议转诊4危险因素控制的健康指导第二十五页，共75页。老年人健康管理危险因素控制的健康指导对体检发现存在的健康危险因素针对不同的个体提出适宜的控制目标建议或相关的干预措施：

戒烟限酒限盐、低脂、膳食维生素、纤维等调整饮食结构体育锻炼、控制体重预防接种（如肺炎疫苗、流感疫苗等）预防骨质疏松预防跌倒、骨折等第二十六页，共75页。老年人健康管理7.体检结果告知、健康教育咨询与指导——对所有的老年人均要开展1.告知本次健康体检结果及存在的健康问题2.针对健康问题实施相应的健康教育指导3.告知下次健康管理（体检）的时间第二十七页，共75页。老年人健康管理8.统计登记重点慢性病及其高危人群

对已确诊的高血压、糖尿病纳入慢性病健康管理对诊断的其他现症慢性病患者进行登记并信息报告慢性病高危人群进行登记，同时实施健康教育、生活方式干预指导第二十八页，共75页。慢性病危险因素

结局心血管疾病卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境第二十九页，共75页。慢性病高危人群管理

定期测量血压、血糖同时进行行为习惯健康指导、生活方式健康干预！每年测1一2次空腹血糖和餐后2小时血糖推荐进行OGTT至少半年测量一次血压第三十页，共75页。健康体检表填写注意事项1.居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查；2.表格填写中红色方框部分（共15项)，任3项及以上空、漏、错或血压、空腹血糖任1项空、漏、错即视为不规范；3.辅助检查：项目要齐全，内容要完整，附辅检单；血常规、尿常规、肝功（谷草、谷丙、总胆）、肾功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆、甘油三酯、高/低密度脂蛋白胆固醇），心电图。差1项即视为不完整。4.辅助检查单：结果与体检表相应项目应一致第三十一页，共75页。几个重要内容的填写应注意

1.症状：所有老年人都没有症状吗？2.血压：首诊测量血压高于正常，应告知次日或择日再次测量血压，并填写测量结果；测量血压以右侧为主，双侧都测量的，均应填写但以血压高的一侧为诊断依据；3.用药时间、剂量：最近1年内，单位：为克或毫克，复方制剂应为片或粒。4.健康评价：诊断名称要规范（如心电图异常具体是什么，血脂异常具体是那一项）；评价要有依据；对检出的健康危险因素同样给予评价；5.健康指导：有针对性，复查要有结果；危险因素控制不能前后矛盾。第三十二页，共75页。老年人健康管理率

反映６５岁以上老年人健康管理的数量健康体检表完整率

反映６５岁以上老年人健康管理的质量评估指标

第三十三页，共75页。老年居民健康管理率老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上的常住居民数×100％（分母为估算数）健康体检表完整率健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％体检表完整：是指表单符合“规范”、检查项目全、填写完整、无空漏项，无逻辑错误指标解释及考核要求

６５%６５%第三十四页，共75页。目前我市老年人健康管理项目存在的问题1.目标人群基本信息不清，对管理、规范管理概念模糊，新增管理对象没有登记造册；2.部分县健康体检项目不全，体检信息失真；3.体检表填写不规范，健康体检问诊、自评内容（症状、一般情况、生活方式等）失真，并未做到真正通过询问采集所得，多为随意填写；4.体格检查内科部分基本落空尤其是心、肺、腹部检查全做正常记录；对大量老年人现存的疾病漏诊，仅仅关注了高血压、糖尿病，如慢阻肺、冠心病、肿瘤等等；5.心电图未做分析诊断、化验结果不判断不分析，不告知；6.健康评估内容缺失、健康指导不规范非个体化；

第三十五页，共75页。高血压患者健康管理第三十六页，共75页。相关概念-基本定义未使用降压药的情况下，既往有高血压史，目前正在服用降压药，血压虽然低于140/90，也诊断为高血压。第三十七页，共75页。相关概念-分类（按血压水平）按血压水平分类：适用于18岁以上成人。第三十八页，共75页。相关概念-分层（按心血管风险）按心血管风险分层。不同的分层，不同的治疗策略。第三十九页，共75页。第四十页，共75页。高血压患病率的变化1/5的成人患有高血压第四十一页，共75页。高血压“三率”的变化知晓率：有高血压，是否知道；（有一半人实际上是高血压但不知道，直到卒中等并发症）治疗率：知道有高血压是否去治疗；（多数患者处于无管理状态）控制率：知道有高血压并治疗了，是否达标防治任务艰巨第四十二页，共75页。高血压患者的健康管理高血压患者的健康管理规范：1.服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者2.服务内容

⑴.筛查（一般人群；高危人群；健康体检）⑵.随访评估（每年至少4次，面对面）⑶.分类干预⑷.健康体检（每年1次较全面的健康检查）第四十三页，共75页。筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。44高血压患者健康管理服务规范第四十四页，共75页。高血压高危人群年龄≥55岁；血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]；长期膳食高盐高血压患者健康管理服务规范第四十五页，共75页。

原发性高血压患者健康管理内容每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。高血压患者作为2型糖尿病的高危人群，在经费允许的情况下，建议年度体检时加测空腹血糖。第四十六页，共75页。47高血压患者的分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。高血压患者健康管理服务规范第四十七页，共75页。48高血压患者的分类干预（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范第四十八页，共75页。高血压患者健康管理档案内容（表单格式符合11版规范）：1.封面2.个人基本信息表（保持更新）3.体检表（每年一张）4.随访记录表5.其他服务记录（如：双向转诊单）服务内容最终体现在具体的表单中第四十九页，共75页。表格填写中红色方框部分（共8项)，任3项及以上空、漏、错或血压空、漏、错即视为不规范；用药情况：单一用药的剂量填写“mg”而不是“片”；复方制剂的剂量填写“片”第五十页，共75页。高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者规范管理对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。第五十一页，共75页。2型糖尿病患者健康管理第五十二页，共75页。糖尿病的定义糖尿病（Diabetesmellitus)是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。糖尿病的概况第五十三页，共75页。糖尿病的病因糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境有关。从胰岛β细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。54糖尿病的概况第五十四页，共75页。糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群：典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）1型糖尿病患者多起病较快，症状明显2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状并发症和（或）伴发病的表现反应性低血糖：见于某些早期的2型糖尿病患者其他：围手术期化验或健康检查时发现高血糖相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的55糖尿病的概况第五十五页，共75页。第五十六页，共75页。糖代谢分类WHO199957IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）；糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。第五十七页，共75页。糖尿病的分型按照1999年WHO公布的报告，将糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者58糖尿病的概况第五十八页，共75页。

糖尿病综合性治疗策略：

降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等糖尿病治疗包括：糖尿病健康教育饮食治疗合理运动治疗血糖监测与自我管理糖尿病药物治疗

**糖尿病健康教育、生活方式的干预是基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终

糖尿病的概况第五十九页，共75页。第六十页，共75页。资料来源：1980-1996年全国成人糖尿病调查（大城市）2002年中国居民营养与健康状况调查（大城市）2010年中国慢性病及其危险因素监测2型糖尿病防治指南（2010版）我国糖尿病流行情况糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：15.5%60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。第六十一页，共75页。我国糖尿病流行特点：1.我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。

估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。2.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家。我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效的治疗。我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%，4.在我国2型糖尿病患者并发症患病率高分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。第六十二页，共75页。63服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查（筛查策略与高血压不同）对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发现异常，复查或转诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范第六十三页，共75页。服务内容

◆高危人群的定义:

1.有糖调节受损史;2.年龄≥45岁;3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;4.2型糖尿病患者的一级亲属;5.高危种族;6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;7.高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;2型糖尿病患者健康管理服务规范第六十四页，共75页。◆高危人群的定义8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;9.心脑血管疾病患者;10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;13.静坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服务规范第六十五页，共75页。2型糖尿病患者健康管理内容每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范第六十六页，共75页。67

◆对2型糖尿病患者的分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）

2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

2型糖尿病患者健康管理服务规范第六十七页，共75页。68◆对2型糖尿病患者的分类干预3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范第六十八页，共75页。69考核指标（一）糖